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作者/曲麗霞 山東煙臺(tái)市中醫(yī)院國(guó)醫(yī)館
因胸悶氣短乏力兩個(gè)月，于2020年4月10日初診。L先生是四周前找我看病的，主訴少的可憐，除了“胸悶氣短乏力”之外別無(wú)他癥，這么簡(jiǎn)單的主訴讓我一時(shí)覺得無(wú)處考量。虎背熊腰，面色黃暗，兩目無(wú)光及被疾病折磨后一臉無(wú)奈的笑容。舌體胖大有齒痕，苔面水滑附著少量白苔，雙脈緩而沉弱。與他交流后做了心電圖，心臟彩超，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖和心臟彩超的結(jié)果不出所料。反復(fù)交待目前病情和預(yù)后，他表示一不住院二不安起搏器。只吃中藥調(diào)理。少有的“心理強(qiáng)大”讓我感覺他在挑戰(zhàn)什么？ 西醫(yī) 冠心病（三度房室傳導(dǎo)阻滯）。一診方：附子15 g茯苓60 g 白術(shù)30 g 白芍12g 干姜20g 麻黃15 g 細(xì)辛10g 7劑,每日一劑，煎服（早6 晚6時(shí)服）。二診：述服藥后胸悶氣短乏力減輕了，沒有失眠現(xiàn)象出現(xiàn)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖已回。將一診方麻黃用量改為每劑20g，7劑煎服。三診：述胸悶氣短乏力繼續(xù)減輕，沒有失眠現(xiàn)象出現(xiàn)，將二診方附子用量增至20g，7劑煎服。四診：病情穩(wěn)定，和他商量好服藥2個(gè)月后再做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查。繼續(xù)三診方治療。按語(yǔ)：病人是冠心病所致的三度房室傳導(dǎo)阻滯，屬于緩慢性心律失常，起搏點(diǎn)是交界區(qū)發(fā)出，心電圖上可見QRS波之前時(shí)有P波出現(xiàn)，這給中藥治療保留了一點(diǎn)空間，但24小時(shí)心率低（67520）凌晨心率36次/分，發(fā)生猝死概律大。按：1 病人面色暗黑及舌面水滑苔是有內(nèi)飲的，有心衰存在的。雖然心臟彩超EF62%但這是假象，換句話說(shuō)這是心臟的代嘗表現(xiàn)。試想一下這么大的身軀平均每分鐘40次的心率，24小時(shí)6萬(wàn)多次的總搏率，心臟所輸出的血液夠用嗎？2 真武湯是心病心功能不全的加油劑，茯苓鎮(zhèn)靜安神利水所以量大，白術(shù)量大是因有水飲存在。麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃堿興奮交感神經(jīng)增加心率的作用，特點(diǎn)是在夜間可以對(duì)抗副交感神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，可以預(yù)防心率緩慢導(dǎo)致的猝死。和這樣的病人打交道，做為醫(yī)生一定要有自己的判斷。不要相信他2個(gè)月的病史，這又不是傷風(fēng)感冒一朝受涼即而發(fā)燒，要撿查找證據(jù)撐握主動(dòng)權(quán)。和他兒子交談才知道10年前開始他就有冠心病的癥狀了，但他從未治療過(guò)。我寫這個(gè)病案雖然不是什么健康范本，但是還應(yīng)該讓他們知道任何無(wú)知和愚昧要付出代價(jià)的。聲 明 本刊的讀者定位為臨床醫(yī)師，請(qǐng)勿仿方抓藥(后果自負(fù)），中醫(yī)需要望聞問(wèn)切，請(qǐng)查閱“各地經(jīng)方門診導(dǎo)航”就近面診。
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