|
呼氣末正壓（PEEP）是在呼吸循環(huán)結(jié)束時（呼氣末）將保留在呼吸道中的正壓，大于機(jī)械通氣患者的大氣壓。用于無創(chuàng)通氣的類似術(shù)語是指接受雙水平氣道正壓通氣（BPAP）的患者的最終氣道正壓通氣（EPAP）。 持續(xù)氣道正壓通氣療法（CPAP）盡管不是一個可互換的術(shù)語，但它通過提供恒定的壓力來工作，在呼氣時，該壓力與PEEP相同。PEEP可以是在呼吸機(jī)中設(shè)置的治療參數(shù)（外部PEEP），也可以是機(jī)械通氣并伴有空氣流速受限（內(nèi)源性PEEP）的并發(fā)癥。 功能 外源性PEEP可用于增加氧合。根據(jù)亨利定律，氣體在液體中的溶解度與溶液表面上方的氣體壓力成正比。這適用于機(jī)械或無創(chuàng)通氣，因為增加PEEP會增加系統(tǒng)中的壓力。反過來，這增加了氧氣的溶解度及其穿過肺毛細(xì)血管膜并增加血液中氧氣含量的能力。 外源性PEEP也可用于改善通氣灌注（VQ）失調(diào)。在氣道內(nèi)施加正壓可以使氣道張開，否則可能會使氣道塌陷，減少肺不張，改善肺泡通氣，進(jìn)而減少VQ失調(diào)。 因此，外源性PEEP的應(yīng)用將直接影響氧合作用，并間接影響通氣。通過開放氣道，肺泡表面會增加，從而形成更多的氣體交換區(qū)域并在一定程度上改善了通氣。盡管如此，外部PEEP絕不能僅用于增加通氣。如果患者需要通過改善通氣來清除二氧化碳，則應(yīng)通過BPAP或有創(chuàng)通氣為通氣提供一定程度的壓力支持。 外源性PEEP還可以顯著減少呼吸功。這對于低順應(yīng)性的僵硬肺尤為重要。在依從性低的插管患者中，呼吸功可能占他們總能量消耗的重要部分（高達(dá)30％）。這會增加CO2和乳酸的產(chǎn)生，而這兩者可能都是問題。通過減少呼吸功，二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生減少，減少了對高分鐘通氣的需求（糾正高碳酸血癥和酸中毒），從而減少了呼吸驅(qū)動力，并進(jìn)一步減少了患者在正效應(yīng)回路中所需的呼吸功。 關(guān)注的問題 外在PEEP的使用也會引起一些并發(fā)癥。正常的呼吸生理學(xué)起著負(fù)壓系統(tǒng)的作用。當(dāng)吸氣過程中隔膜向下推時，會在胸膜腔中產(chǎn)生負(fù)壓，從而在氣道中產(chǎn)生負(fù)壓，從而將空氣吸入肺部。相同的胸腔內(nèi)負(fù)壓會降低右心房（RA）壓力，并對IVC產(chǎn)生吮吸作用，從而增加靜脈回流。外在PEEP的應(yīng)用改變了這種生理。呼吸機(jī)或BPAP產(chǎn)生的正壓會傳輸?shù)缴虾粑溃詈髠鬏數(shù)椒闻荩缓笤賯鬏數(shù)椒闻萸缓托厍唬a(chǎn)生正壓（或至少降低負(fù)壓）。這會增加RA壓力并降低靜脈回流，從而導(dǎo)致前負(fù)荷降低。這對降低心輸出量具有雙重作用：RV中更少的血液意味著更少的血液到達(dá)LV，更少的血液可以被抽出，從而降低心輸出量，同時，前負(fù)荷的降低意味著心臟的工作效率較低。如果沒有通過增加全身血管阻力（SVR）引起的代償性反應(yīng)，則frank-startling曲線會產(chǎn)生較差的效果，并進(jìn)一步降低心輸出量，并導(dǎo)致平均動脈壓（MAP）下降。要牢記這一點(diǎn)非常重要，尤其是對于那些可能無法提高SVR的患者，例如患有分布性休克的患者（例如膿毒癥，神經(jīng)源性或過敏性患者）。如果沒有通過增加全身血管阻力（SVR）引起的代償性反應(yīng)，則會產(chǎn)生無效的工作并進(jìn)一步降低心輸出量，并導(dǎo)致平均動脈壓（MAP）下降。 當(dāng)用于心源性肺水腫患者時，這種對RA壓力和靜脈回流（VR）的作用可能是有益的。對于容量超負(fù)荷的患者，VR降低將具有雙重有益效果：LV可能過度擴(kuò)張，也可能在frank-startling曲線的最佳點(diǎn)以下工作。降低VR會再次降低前負(fù)荷，但是在這種特殊情況下，有人提出降低前負(fù)荷將使LV處于更有效的工作量，可能會增加心輸出量并改善肺水腫，盡管從未有研究表明較高的PEEP直接改善LV功能。同時，VR降低意味著RV泵送的血液減少，產(chǎn)生的肺水腫減少。 需要特別考慮的另一種特殊情況是，中風(fēng)或蛛網(wǎng)膜下腔出血后必須維持腦灌注壓（CCP）的患者必須接受外源性PEEP對CO和MAP的影響。在這種情況下，盡管PEEP不會直接影響CCP，而腦自動調(diào)節(jié)通常可以補(bǔ)償MAP的變化，但在腦血管自動調(diào)節(jié)受到干擾的情況下，必須特別注意，因為MAP下降會直接影響CCP，而引起不良影響。 外源性PEEP其他不利影響包括其產(chǎn)生氣壓傷的能力，尤其是通過增加平臺壓力在非順應(yīng)性肺中產(chǎn)生氣壓傷的能力，以及對右心導(dǎo)管患者血液動力學(xué)測量的干擾。 臨床意義 臨床上使用外部PEEP需要理解所有討論的原理，并且將取決于許多因素，包括患者接受的通氣類型（鼻間歇性正壓通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣）和通氣模式（輔助控制，同步間歇性強(qiáng)制性通氣，呼吸道壓力釋放通氣）。所有這些不同的設(shè)置都有一種方法可以設(shè)置外部PEEP或等效的正壓測量值，每種情況下它們的特定設(shè)置都超出了本文的討論范圍。盡管如此，仍有一些基本原則適用于PEEP的所有通氣方式：從低開始，并在可以忍受的情況下增加，并調(diào)至患者舒適度和所需的氧合作用。不斷檢查平臺壓力以防止氣壓傷。作為一般經(jīng)驗法則，應(yīng)將平臺壓保持在30 cm H2O以下。 在上調(diào)或下調(diào)PEEP時遵循合適的MAP。 對接受外源性PEEP的心源性肺水腫患者拔管時，應(yīng)考慮其對VR的影響，因為去除PEEP可能會引起新的肺水腫并重新插管。 在管理患有急性呼吸窘迫綜合征的患者時，ARDSnet協(xié)議為如何滴定外部PEEP和FiO2％提供了明確的指導(dǎo)。 內(nèi)源性PEEP或固有PEEP 固有或內(nèi)源性PEEP是機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥。通常，被動呼氣將使肺中的空氣完全排空，直到肺壓力與大氣壓相等為止，但在某些情況下，肺可能未完全放氣，在呼氣結(jié)束時殘留在肺內(nèi)的空氣會產(chǎn)生正壓，留在肺里。該壓力稱為自動或固有PEEP。當(dāng)此過程在每個呼吸周期中反復(fù)發(fā)生時，每次呼吸的空氣滯留量都會增加，因此，胸腔內(nèi)壓力在病理上會增加，從而壓縮RA并降低VR從而引起低血壓，并增加平臺壓力（肺泡內(nèi)壓力）并導(dǎo)致氣壓傷。空氣滯留的增加也將使患者更難將新空氣引入，增加呼吸作用， 導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的因素 氣道發(fā)炎和粘液堵塞會產(chǎn)生動態(tài)氣流阻塞，因為強(qiáng)行呼氣會增加氣道周圍的壓力，從而導(dǎo)致堵塞或發(fā)炎區(qū)域周圍閉合，并在依賴于該氣道的肺泡中捕獲空氣。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）中的高肺順應(yīng)性也具有類似的作用，因為氣道缺乏腳手架，無法在強(qiáng)制呼氣期間保持開放狀態(tài)，從而導(dǎo)致動態(tài)氣道塌陷和空氣滯留。 高潮氣量通氣，潮氣量可能太高而無法在設(shè)定的時間內(nèi)呼出，因此在下一次呼吸之前，空氣會被阻滯。 呼吸頻率高，呼氣時間短。 緩慢的吸氣流量會產(chǎn)生更高的吸氣時間與呼氣時間之比（吸入過程中花費(fèi)的時間過多，無法為完全呼氣留出足夠的時間）。 兩種內(nèi)源性PEEP 在患者呼氣過程中肺泡塌陷導(dǎo)致空氣滯留的COPD患者中，具有固有呼氣流動阻塞的動態(tài)過度充氣是內(nèi)源性PEEP的最常見原因。已經(jīng)規(guī)定，低水平的外在性PEEP可以通過將氣道夾板打開來幫助降低這些患者的內(nèi)源性PEEP，從而使肺泡中的空氣更容易釋放。氣道炎癥和粘液堵塞也以類似的方式引起動態(tài)過度充氣，盡管尚未證明在這些患者中使用外源性PEEP會像在COPD中那樣有益。 當(dāng)沒有足夠的時間讓患者呼氣時（例如，高呼吸頻率，低吸氣流量或高潮氣量），如果沒有足夠的時間讓空氣離開肺部，則發(fā)生動態(tài)過度充氣而沒有氣流阻塞。下一個呼吸周期導(dǎo)致空氣滯留。在這種情況下，外部PEEP的使用會有害，因為它會產(chǎn)生反壓，阻止空氣自由流出肺部。 什么時候懷疑內(nèi)源性PEEP 下一個呼吸周期開始時，呼氣仍在進(jìn)行。通過查看呼吸機(jī)顯示屏中的容積曲線可以很容易地檢查到這一點(diǎn)。如果該曲線未能恢復(fù)為零，則表明空氣受限。 呼吸機(jī)上的平臺壓力增加。 如患者在呼氣過程中使用輔助呼吸所看到的那樣，由患者主動呼氣。 血壓下降。 呼氣時間長。 呼吸窘迫。 盡管對于發(fā)生呼吸窘迫的插管患者而言，差異很大，但是存在體積曲線，該曲線在下一次呼吸之前并未恢復(fù)為零非常強(qiáng)烈地提示了內(nèi)源性PEEP。 治療內(nèi)源性PEEP 重要的是最小化或防止機(jī)械通氣人群中內(nèi)源性PEEP的發(fā)展，因為其后果可能很可怕。 在患者處于呼吸窘迫和休克的最極端情況下，將患者與呼吸機(jī)斷開連接并留出足夠的時間進(jìn)行呼氣，然后再手動給患者呼吸是一種救生方法。 可以采取幾種措施來減少數(shù)量并防止內(nèi)源性PEEP發(fā)展。 確保有足夠的呼氣時間，使肺中的所有空氣都能排出，這是預(yù)防內(nèi)源性PEEP的最重要原則。這可以通過多種方法來實(shí)現(xiàn)： 降低呼吸頻率將增加兩次呼吸之間的時間，并使吸氣與呼氣（I：E）的比例降低至1：3至1：5。 將吸氣速率提高到60至100 L/ min將確保吸氣過程中空氣的快速輸送，從而有更多的呼氣時間。 利用方波進(jìn)行通氣。這對患者來說不舒服，但是會加快吸氣過程。 減少潮氣量。當(dāng)有更少的空氣被吸入肺部時，需要排出的空氣就更少了，完成完全呼氣所需的時間也更少了。 通過減少二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生來減少呼吸需求（減少呼吸，控制發(fā)燒和疼痛，確保足夠的鎮(zhèn)靜作用，控制焦慮癥，治療膿毒癥） 如果也有血流阻塞，請通過使用支氣管擴(kuò)張劑和抽吸粘液塞治療支氣管收縮來將其最小化。必要時用類固醇治療氣道炎癥。 外在性PEEP的使用非常棘手，盡管可能有益，但必須以良好的臨床意義為指導(dǎo)。在動態(tài)血流阻塞的情況下，尤其是在肺泡塌陷的COPD中（注意：這不包括氣道發(fā)炎但不一定是氣道塌陷的哮喘）。應(yīng)用外在性PEEP會使氣道張開，從而允許通過這種方式可以從肺泡囊中沖洗出空氣，并減少內(nèi)源性PEEP。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，外部PEEP也會減少呼吸功。但是，當(dāng)在錯誤的環(huán)境中使用時（例如在沒有動態(tài)氣流阻塞的患者中），外源性PEEP的應(yīng)用會產(chǎn)生負(fù)性壓力，從而阻止空氣從肺中流出，從而使空氣滯留更加嚴(yán)重。同樣重要的是要了解外源性PEEP最初會增加內(nèi)源性PEEP，從而增加胸腔內(nèi)壓力。使用時，建議將外部PEEP保持在內(nèi)源性PEEP的75％至85％以下。再次，使用外源性PEEP來治療內(nèi)源性PEEP必須出于強(qiáng)烈的臨床意識，因為并非所有患者都會從中受益，而其他患者也會受到傷害。評估外部PEEP在內(nèi)源性PEEP中的效果的一種實(shí)用方法是應(yīng)用少量的外部PEEP并檢查肺部的靜壓。如果靜態(tài)壓力沒有增加，則應(yīng)用外源性PEEP可能會使患者受益，但是如果壓力增加，則該放棄這種策略了。建議將外部PEEP保持在內(nèi)源性PEEP的75％至85％以下。 ---StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.2020 Mar 27重癥沙龍. |
|
|
