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概 述 Summary  1 概念： 骨饑餓綜合征（hungry bone syndrom-e，HBS），甲狀旁腺切除術（PTX）或甲狀腺術后，由于功能性或相對性甲狀旁腺功能減退，導致骨質吸收減少和骨質形成增加，使從血液流入骨骼的鈣增加出現的低鈣血癥。多見于尿毒癥繼發性甲旁亢患者甲狀旁腺切除術后。 2 發生率： 國外資料：PTX術后發生率在12.65% - 61.0%。 國內資料：PTX術后發生率61.5%(中日友好醫院)。 值得注意：中日友好醫院的PTX患者大多數癥狀比較嚴重，骨骼破壞嚴重。 發 生 機 制 Occurrence mechanism 主要跟機體鈣的分布特點、骨重建的過程有關系。 1 機體鈣分布特點： 首先，機體血請鈣只占機體總鈣的0.03 %，骨和牙齒中的鈣約占機體總鈣的99.6%；血清中鈣有三種形式存在：離子鈣（47.5%）、可擴散鈣（6.5%）、蛋白結合鈣（46.0%）。由此可見機體離子鈣約占機體總鈣的0.01%左右，約占骨骼鈣的0.01%左右，血清鈣相對于骨鈣是微不足道的。  機體總鈣的分布情況  血清鈣組成部分 2 慢性腎臟病礦物質和骨異常 (CKD-MBD)骨骼的變化: 早期：最為常見的是骨質疏松--特征為骨量降低并伴有微結構破壞和骨骼脆弱，骨折風險增加。 晚期：SHPT 患者的骨骼病理改變為成骨細胞和破骨細胞都活躍的高轉運骨病或纖維囊性骨炎以及混合性骨病，此時患者骨質疏松程度會更加嚴重，骨量明顯減少，影像學可以看到骨皮質變薄、松質骨骨量減少、自發性骨質等。(如下圖)  正常骨骼與骨質疏松比較 SHPT骨代謝的特點 正常骨重建的過程： 骨的重建過程是一種循環式的代謝過程，維持了骨的相對穩定的狀態，靠的是骨形成與骨吸收，也就是我們說的成骨與破骨，這兩個環節是同時進行的（又稱骨代謝藕聯），一般不改變骨的大體形態與尺寸。六個期：靜止期、反轉期、骨形成早期、骨形成晚期和靜止期。 破骨細胞膜上存在著V-ATP（空泡型質子泵）酶，V-ATP作用：靜止時，V-ATP位于破骨細胞的皺褶膜內，當破骨細胞附著在骨表面時，細胞骨架結構發生變化，空泡膜系統向鄰近的骨面移動并與之融合，形成皺褶膜，V-ATP密集與皺褶膜，破骨細胞胞質內形成大量碳酸酐酶，封閉區內產生大量鹽酸（還包括其他一些酸性物質及酶等），骨表面PH至可以2-3，羥磷石灰石溶解，釋放鈣、磷等物質入血。  SHPT對骨代謝的影響（以鈣為例） SHPT對骨代謝的影響： SHPT時，PTH水平明顯增加，PTH可以明顯增加V-ATP質子泵的活性，導致破骨作用明顯大于成骨，機體表現溶骨的特征，大量羥磷石灰石溶解，釋放鈣、磷等物質入血，直接后果導致了骨質疏松以及血磷及血鈣的升高，此時患者大多數都有堿性磷酸酶（ALP）的升高。 PTX術后骨饑餓發生： PTX術后，PTH釋放急劇減少，這種急劇減少會破壞骨重建過程中骨鈣流出和流入之間的平衡，此時成骨明顯大于破骨，表現大量鈣磷進入骨骼，導致低鈣、低磷等。 PTX術后骨饑餓的 風險因素 Risk factors of bone hunger after PTX 1 明確的因素 1.被切除腺瘤的體積 2.骨病程度 3.術前堿性磷酸酶濃度（ALP、BAP）Tominaga報道 PTX術前ALP＞500 Iu / L者術后易發生低鈣血癥 4.年齡較大 5.術前血尿素氮濃度 6.手術方式（TPTX、sTPTX） 7. PTH 注意： 術前血鈣、PTH水平不能預測術后骨饑餓的發生。 臨 床 特 征 Clinical features 骨饑餓綜合征的臨床特點主要是由低鈣血癥所致，低磷血癥、低鎂血癥和高鉀血癥也是骨饑餓重要原因。 低鈣血癥 1. 手足搐搦、抽搐、癲癇發作、心律失常和喉痙攣，可能導致嚴重骨折。 2. 心力衰竭-隱匿性心肌功能異常。 心臟擴大和肺循環淤血引起的癥狀在血清鈣水平恢復正常后消退術后低鈣時間不定，一般持續3個月。 低磷血癥 原因： 術后的骨質吸收減少及骨質形成增加可導致低磷血癥；術后低鈣導致胃腸平滑肌痙攣，食欲差、腹瀉等 原發性甲旁亢更多見，因為患者尿量正常，磷排泄正常。 由于尿排磷的減少，繼發性甲旁術后血磷降低，多在正常范圍，嚴重者可以出現低磷血癥。 低鎂血癥 原發甲旁多于繼發甲旁，重視低鎂血癥，低鎂可通過減少PTH分泌和誘導PTH抵抗而促發難治性低鈣血癥。 高鉀血癥 發生原因不清楚，發生率高達80%，術后及時透析避免高鉀血癥導致的心臟驟停。 治 療 Treatment 總的原則：治療針對所有可能發生的異常： 低鈣血癥、低鎂血癥、低磷血癥和高鉀血癥。 1 低鈣血癥： 1. 血鈣檢測（uptodate） 術后最初幾日 2-4次（高風險期），仔細監測預防可能帶來災難性后果的低鈣發生。 離子鈣優于血清總鈣，尤其是尿毒癥患者，總鈣不能反應離子鈣的水平。存在低蛋白血癥時候，會低估，要計算糾正鈣濃度。 2 .口服補鈣（uptodate） 從恢復吞咽開始，開放含磷飲食；術后立即開始口服補充鈣劑[每日鈣元素2-4g(50-100mmol)]，兩餐之間服用，盡量增加腸道對鈣的吸收，減少鈣與磷酸鹽的結合。 中日經驗：碳酸鈣4.5 g/d,骨化三醇3ug/d，根據血鈣水平調整。 3. 靜脈補鈣 時機：快速進行性血清鈣下降、或低鈣血癥相關癥狀（面神經征或陶瑟征)、抽搐、心律失常、喉痙攣；鈣離子濃度小于1.0mmol/L(4mg/dL)或血清總鈣濃度小于1.9mmol/L (7.5mg/dL)]時，需要靜脈補鈣。 中日經驗：血鈣濃度小于1.8mmol/L時，開始靜脈補鈣。 靜脈補鈣方法： 初始時，可以10-20分鐘的時間輸注靜脈用鈣劑(1-2g葡萄糖酸鈣加入50mL的5%葡萄糖溶液中，相當于90-180mg鈣元素)進行補鈣。（補鈣過快，會導致嚴重心功能紊亂的風險，包括心臟收縮驟停） 維持：100mL的10%葡萄糖酸鈣溶液(每10mL含90mg鈣元素，總共含900mg鈣元素)加入1000mL的5%葡萄糖水溶液中，可制備成含1mg/mL鈣元素的葡萄糖酸鈣靜脈用溶液。 透析補鈣 血液透析：者建議使用1.75mmol/L以上高鈣透析液。 腹膜透析：可在每袋腹膜透析液中添加1-3支的葡萄糖酸鈣。 靜脈補鈣的注意事項： A 最好中心靜脈置管，避免皮膚損傷； B 鈣溶液濃度不大于200mg/dL，否則可導致局部靜脈刺激； C輸注速度為50mL/h(相當于50mg/h); D靜脈用溶液不應含有碳酸氫鹽或磷酸鹽，以免形成不溶解的鈣鹽。（建議另外肢體開通路輸注） 2 低磷血癥、低鎂血癥、高鉀血癥： 1.血磷輕度降低，不需要處理，開放飲食即可。 2.血清磷酸鹽濃度極低[即，低于0.5-1.0mg/dL (0.16-0.32mmol/L)]的患者在出現低磷血癥的癥狀(如嚴重肌無力或心力衰竭)時或許可作例外處理。（注意：補充磷酸鹽，會加重低血鈣，要慎重） 3.低鎂血癥可通過減少PTH分泌和誘導PTH抵抗而促發難治性低鈣血癥，需要積極處理。 4.術后密切監視血鉀水平；建議術后第1日或第2日接受透析，和或使用降鉀樹脂。 預 防 Prevention 1.術前2日開始給予2-3g/d的口服鈣劑，即使患者存在高鈣血癥。 2.術前使用骨化三醇，自術前3-5日開始給予靜脈用骨化三醇(每次血液透析治療結束時給予2μg)并在術后繼續使用，或許有助于預防明顯的低鈣血癥。 3.西那卡塞(單用或聯合骨化三醇)治療來抑制PTH水平并減少骨重建可能會減輕骨饑餓綜合征的嚴重程度。（缺乏更多證據） 4.術前給予雙磷酸鹽可能也具有預防作用，證據力度不夠，需要更多研究證實。（不推薦）. 學習結束后請掃描下方二維碼開始開題，分享即可查看所得學分及正確答案。 您的學習軌跡和獲得的學分，將成為接下來聯盟組織的CKD知識入選的重要依據。  透析圈喊你來答題 掃描二維碼 ｜ 進行學習答題 醫學博士 皖南醫學院弋磯山醫院 中關村血液凈化創新聯盟腎康復委員會委員 中國非公醫療協會腎臟病透析專委會國際交流與合作學組委員 作者簡介 周加軍 主要從事慢性腎臟疾病防治工作，擅長各種血液凈化技術，研究重點慢性腎臟疾病-礦物質骨異常疾病、CKD患者營養相關研究。在《Journal of -Hyperte nsion》、《第三軍醫大學學報》、《重慶醫科大學學報》、《中國血液凈化雜志》等期刊發表論文二十余篇。 |
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