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一 桂枝方義，治在血氣營衛 營衛的生成、分布和功用相互影響，一方失常，必會影響另一方，導致疾病的產生。歷代醫家多認為桂枝湯證的病機為營衛不和，也有提出衛強營弱之說。《景岳全書》指出: “人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛，營衛即血氣”，《醫宗金鑒》認為，血氣營衛的實質就是陰陽，陰陽 “以其定位之體而言曰氣血，以其流行之用而言則曰營衛”，故營衛和諧，即血氣協調，究其根本為陰陽平衡。營衛不和是因營衛皆虛而成病，所謂 “衛強”是病理性虛假亢奮。若衛實強，充盈于體表，固護周身，雖大風苛毒不能侵襲，此即 “正氣存內，邪不可干”。因此，營衛皆虛才是桂枝湯治療 “營衛不和”的根本病機所在。 用桂枝湯止汗出，傳統認為病機為衛強營弱， 因此用汗法折衛強，使營衛和諧而汗止，或者因風邪傷衛，用汗法疏風以調和營衛而汗止。而張錫純于 《醫學衷中參西錄》中論桂枝湯證 “乃衛氣虛弱，不能護衛其營分，外感之風直透衛而入營，其營為風邪所傷，又乏衛保護，是以易于汗出，……實由于胸中大氣之虛損，…… (啜熱粥) 欲助大氣以固營衛之本源也”。李士懋教授亦同意張錫純以桂枝湯治營衛皆虛的觀點，重視 “審證求因”的中醫診療思維，病因乃據審證結果之推斷，內因 (人體血氣營衛的變化情況) 乃為鍵，如因衛強汗出，用桂枝、甘草辛甘化陽以助衛，則使衛更強，乃犯 “實其實”之誤也。桂枝湯所治汗出之癥因營衛兩虛，以桂枝、甘草固衛，芍藥、甘草助營，生姜、甘草、大棗益中。 二 方根搭配，旨在輕補陰陽 桂枝湯證為陰陽兩虛、營衛不足之證，兩個病機并存，卻無主次從屬之分，故桂枝、芍藥共為君藥，等量用之，陰陽結合，一開一合，散收同用。桂枝湯是偶方，同補陰陽。將桂枝湯配伍細分之，認為桂枝、甘草為一基本方或方根，以達辛甘化陽而補陽之效; 芍藥、甘草為一基本方或方根，以達酸甘化陰而補陰之功; 生姜、甘草、大棗益胃氣。疾病若以內傷外感劃分，桂枝湯既治外感，加 “輔汗三法” 以扶正祛邪，安內攘外，可為汗劑、解表劑; 又治內傷，即針對陰陽兩虛，營衛不足而補虛，《金匱要略》虛勞方多由其加減而來，可為補劑、和劑。疾病若從正邪進退角度視之，桂枝湯既可祛邪，又可扶正。患者陰陽素虛，桂枝湯補虛故足以勝邪，內傷外感之陰陽兩虛者皆可用，故認為其為輕補陰陽之劑。 從陰陽變化角度來看《傷寒論》113 方及中醫方劑皆為桂枝湯的衍生方，若偏于陽虛可在桂枝湯基礎上減去芍藥，加干姜、附子等; 偏于陰虛則減去桂枝，再重用芍藥，加麥冬等滋陰之品; 兼有氣虛者，加黃芪、人參等益氣; 挾痰者，加用茯苓、白術、澤瀉等滲利化飲; 兼熱者，加用梔子、 連翹等清熱之品; 兼瘀者，加用丹參、紅花等活血化瘀之品; 氣陰兩虛者，加用西洋參、石斛等益氣養陰之品; 心神不安、真氣耗散者，加龍骨、牡蠣等; 或兼他經病者，相兼而治等。 將桂枝湯衍生方大致分為 5 類: 1) 用于表郁輕者，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，稱為 “三小汗法”; 2) 用于桂枝湯證并兼他證者，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等; 3) 用于桂枝湯證兼陽熱盛者，如桃核承氣湯、桂枝加大黃湯等; 4) 用于桂枝湯證兼陽虛者，如桂枝加附子湯、黃芪桂枝五物湯等; 5) 用于桂枝湯證兼陰虛者，如小建中湯、炙甘草湯等。 三 平脈辨證，結合指征應用 《傷寒論》第 12 條云: “太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發; 陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”從條文看，治療太陽表虛證，多以桂枝湯類為主。脈之虛實，以沉候為準，沉取有力者為實，沉取無力者為虛。“陽浮而陰弱”即是輕取浮、沉取弱的虛證之脈象，故認為桂枝湯證的典型脈象非是浮脈，實乃脈虛之象外布。脈虛亦因證虛所致，由于虛人外感，衛不足則表現惡風寒、自汗，營不足則表現衛浮發熱，胃氣不和則現干嘔。 桂枝湯證的本質為正虛感邪，而臨床癥狀表現形式多變、因人而異，在表可表現為發熱、惡風、自汗等癥狀; 在里可表現為身痛、胃脘不適、心悸、乏力、眠差、月經不調等癥狀。從脈象上來看，患者的脈象偏細偏弱，即符合桂枝湯的應用指征，同時可能兼有其他脈象，或浮，或緩，或略數，或弦。當患者表現出以上一二個癥狀，脈象呈現或細或弱，即可應用桂枝湯。若血氣不調于內，營衛必不和于外，反之亦然。陰陽平衡，病可自愈。外感證用桂枝湯解肌和營衛，內傷證用以補益調氣血，故臨證之時，應用桂枝湯多隨證化裁，不拘泥于條文。  |
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