徐靈胎：別把水飲當成脾胃不和，看中醫高手過招，辨認水飲為患

公元1660年～1770年，江蘇蘇州地區名醫輩出，代表人物當屬溫病大家葉天士了，他開創的衛氣營血辨證可謂是獨步醫林，對后世治療溫熱類疾病提供了較為完備的理論內容。據考證，葉天士診務繁忙，可日診百余人，根本沒有時間著書立作，病案記錄和辨證方法是其門人弟子依據口傳心授整理傳世的。具體學術思想可參考學習葉天士所著的《溫熱論》和《臨證醫案指南》。當時，與葉天士齊名的中醫高手有薛雪和徐靈胎，堪稱中醫界的三大巨頭，天將大任于三人，他們彼此之間華山論劍，看高手對決真是棋逢對手，精彩非常。

★中醫名家的華山論劍

某日，有一位姓金的男性患者求醫于葉天士，實際上，這位患者與葉天士的交情頗深，不幸的是患上嘔吐反胃這樣的病證，這一吐就是好幾年，期間沒少看病，但是問題也未解決，于是想到了名醫葉天士，不遠千里從老家洞庭趕往蘇州，請葉先生診治，有朋自遠方來，葉先生當然是不亦樂乎了，金某說清來意，先生為他詳細四診，待診療完畢后，葉告知金某說“您這個病是肝胃不和造成的，用舒肝和胃的方法就可治愈”，當下，就開具了一張泄肝和胃的處方，金某就連續服用這個方子數月，結果不但未見好轉，反而嘔吐頻繁導致周身無力，形體痩削。危重程度被形容為“幾殆”，殆字的意思是基本離去世不遠了。金某見勢不妙，趕緊換了一位醫生，這位醫生比葉天士年輕了25歲，氣質出眾相貌堂堂，為他四診之后說“舒肝和胃的治法就是錯誤的”，您的問題是“蓄飲”停留于脾胃，當以溫化水飲為主，蓄的意思就是停留時間久了，飲一般指水濕不化而形成的水飲病證。金某服藥后頓覺脾胃舒暢，嘔吐癥狀減少，再服藥幾劑后，這一折磨他數年的頑固病證就徹底的消失了。金某連連稱謝喜上眉梢，要求這位年輕的醫生能收他為徒并以示感激。說到這里，大家都想知道這位醫生是誰？實際上，這位年輕的醫生就是蘇州名醫徐靈胎。他醫術高超，而且是精通武術，易經的中醫全才，后來聲名傳播至京城，得到乾隆的召見。今天借著二老的經典醫案，朱大夫談談蓄飲這個中醫病證。

治金某患嘔吐者數年，用泄肝安胃藥年余幾殆。徐靈胎診之，謂是蓄飲，為制一方，病立已——清·《徐批臨證醫案指南》

★臟腑失調是導致水飲證的主要原因

• 成年人的體內約含有60%的水液，水和電解質（鈉鉀氯等離子）是維持人體細胞活動的重要物質。中醫將體液稱之為“津液”，功能方面較現代醫學的體液更為強大，將津液比喻為田間的溝渠具有灌溉臟腑，調節氣血的生理功能。先天稟賦的津液為胎兒成形后體內所含的水液，至出生后，再由飲食水谷源源不斷的補充人體，《內經》說“水谷皆入于口，津液各走其道”。說明津液代謝運行有一定的規律。當這個運行規律被打破，津液停留在某個部位就是水飲，停留時間久了病證復雜頑固，就形成徐靈胎先生所說的“蓄飲”了。例如飲停脾胃，飲停于肺，飲停胸膈，飲停膀胱等等。

飲者，水漿停積，在膀胱也——清·《雜病廣要》

• 這里，我們有必要了解負責津液生成，運行，代謝的臟腑。首先出場的就是脾胃，《內經》說“飲入于胃，游溢精氣，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下注膀胱，水津四布，五經并行”。我來解釋一下，飲食的水液進入脾胃后，脾胃要吸收運化一部分，在胃內呈現游行的狀態，請注意，津液的游行依賴胃氣的推動，這是氣行津液的過程，類似魚缸內有氧氣泵，缸里的水就會不斷的涌動游溢。然后，脾氣具有升清的功能，脾氣推動水液上輸于心肺，輸送到心，為血液生成做補給。輸送到肺經肺氣的宣發布散于全身，肺的宣發類似噴霧的狀態，將津液水分輸送給臟腑經絡，和調五臟，灑陳六腑，以及四肢百骸。請注意脾肺氣虛，是臨床上水飲形成的常見原因。

人之有形，借水飲以滋養；水之所化，憑氣脈以宣流。蓋三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經，化而為血，溉灌周身——宋·《圣濟總錄》

• 在津液滋潤濡養人體的同時，還可促進人體的糟粕代謝。肺位置最高，為水之上源，具有肅降的作用，可將脾輸送來的水液自上而下經三焦這個通路，肅降到膀胱，“膀胱為州督之官，津液藏焉氣化則能出矣”，膀胱的津液來自于肺氣肅降的津液，自上而下的代謝過程產生的產物（尿液）就要排出體外。有一部分膀胱的津液再經腎氣的蒸騰，化生為氣，自下而上循三焦至肺，經肺氣宣發布散周身，形成保衛人體的衛氣。

上焦（肺）開發宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，如霧露之溉——《黃帝內經》

• 《內經》說“衛氣出于下焦”，就是這個意思。不難發現，水液代謝需要經過脾胃，肺，三焦，腎，膀胱等臟腑，其中任何一個臟腑失調，水液停聚后就形成水飲證。脾肺代謝水液，為水飲形成的常見原因，“腎主氣化水液”，為水飲形成的病本。明代醫學家張景岳認為肺脾腎三臟失調，是造成水飲的根本原因。“水泛為飲，濕聚成痰”，痰飲與水飲雖然是兩個名稱，但致病特點是同樣的，均是津液停留，水濕不化而得，可停滯在臟腑的任意部位，引起各種病理改變。

飲分各經，在心則怔忡眩暈，在肺則喘急咳嗽，在脾則短氣痞滿，在肝則脅滿嚏痛，在腎則臍下悸動，在上則面浮，在下則跗腫，在胃中則胸滿口渴而水入即吐，在經絡則一臂不遂而復移一臂，在腸間則雷鳴泄瀉或為溺結與癃閉相似——清·《證治匯補》

★水飲停留的常見病證

• ①脾胃陽氣不足，水飲停留于脾胃，多因飲食不節，飲酒過度，或過于生冷，情緒不暢，沖克脾胃引起的脾胃陽虛，水飲不化。請注意，飲停脾胃在《金匱要略》中稱為“痰飲”。痰是指水濕停聚日久形成的粘濁物。水飲阻滯脾胃，脾胃升降失調，脾氣不升不能向上輸送津液，津液停留且脾氣下陷，下陷就會出現腹瀉，腹脹，氣短頭暈。《內經》說“清氣在下則生飧瀉”，胃氣不降必然上逆，上逆就會出現惡心嘔吐，噯氣打嗝。水停胃腸，胃腸中轆轆有聲，咕咕直叫，如囊裹水，水停影響脾胃運化，氣血來源不足，就會出現形體消瘦，頭暈心悸的表現。這種情況的水飲多見于功能性消化不良和胃下垂的患者。

其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲——漢·《金匱要略》

• ②飲停于肺，多因穿衣單薄，形體受寒或飲食過多冷飲，造成肺陽不足，肺氣無法宣發肅降津液，津液停留于肺部，導致肺氣上逆出現咳嗽痰多，痰液清稀有泡沫，咳喘無力，氣短胸悶，肺氣不能通調水道，出現尿少。肺氣主宣發衛氣，飲留于肺，衛氣不能宣發，失去了保衛人體的衛氣后，極容易發生感冒，遇到點風吹雨淋就會出現發熱鼻塞，周身疼痛，外感可引發肺中水飲的波動，從而加重病情。肺中停飲多見于慢性支氣管炎，慢阻肺，小兒毛細支氣管炎的人群。

傷寒表不解，心下（肺）有水氣，干嘔發熱而咳——漢·《傷寒論》

• ③飲停膀胱，多因外感風寒邪氣侵犯皮毛的膀胱經脈，膀胱屬水，稟賦寒水之氣，為足太陽膀胱經。經脈受邪后，影響膀胱氣化津液，出現發熱，尿少，津液停滯氣機升降受阻，出現惡心嘔吐，衛氣來源不足，運行不暢，出現心煩口渴等表現。口渴喝水后水入即吐。

太陽病，渴欲飲水，水入即吐者名曰水逆證——漢·《傷寒論》

• ④由于水飲流動性較大，可停留在身體的任意部位，停留于胸肋部，出現胸肋部飽滿，喘粗異常，胸部疼痛，《金匱要略》稱之為“懸飲證”，肋部為肝經所主，水飲停留，肝經氣血不暢，肝氣不能條達脈道，使原本柔和的脈道表現為緊張感，呈現出類似琴弦的弦脈。本證多見于胸腔積液類疾病。停留在膈上，稱之為“支飲”由于橫膈出現水飲，影響肺氣宣發，出現咳嗽氣急，難以平臥睡覺，多見于心肺功能衰竭的病人。水飲在肺，肺氣不能很好的肅降水液，使水液外溢于皮膚，出現四肢浮腫，多伴有外感癥狀，發熱無汗等，稱之為“溢飲”，多見于急性腎小球腎炎的患者。腎陽不足，水飲停留，可出現下肢顏面浮腫，心屬火，懼怕水氣，腎虛水氣凌心，出現心悸胸悶等，本證多見于甲狀腺功能減退人群。

水飲，凡五臟之傷，皆能致之。故治此者，當知所辨，而不可不察其本也——明·《景岳全書》

綜述

• ★水飲證危害較大，而且影響的部位也不固定。病因多因外感風寒，飲食不節，情緒不暢，勞累過度，久病慢病損傷臟腑而引發，病機的主要方向為臟腑失調，陽氣不足，津液停滯。病癥的核心表現為氣短胸悶，痰多清稀，口中粘膩，舌苔膩而水滑，脈象弦或緊，如繼發氣血不足可出現脈弱。引發臨床常見的疾病有心悸失眠，眩暈，腫瘤，胃痛，痞證等等疾病，具體情況要根據個人表現辨證分析。

• ★治療時，要分清引起水飲停留的原因，在脾就調理脾胃，在肺就宣發肺氣，在腎就扶助腎陽。以恢復氣化為主，水飲郁滯可燥濕，可通利，具體情況因人而異。急性的水飲例如懸飲和支飲，應緊急利水以治標，迅速緩解病情為主。慢性水飲當緊調慢補，步步為營。

治飲者，降氣燥濕治其標，溫腎利水治其本——清·《傷寒來蘇集》

• 水飲可同時伴有氣滯血瘀，必要時輔助活血化瘀以利水，因為“津血同源”嘛。有人說水飲停留要時刻考慮到溫陽利水，這句話有一定的道理，《金匱要略》明確的說過“病痰飲者，當以溫藥和之”，溫陽化氣可助推津液運行，這是一個大方向。請注意，有的患者水飲停留，停留的水液無法發揮津液的滋潤濡養作用，而且可繼發津液生成不足，出現陰津不足，陰虛火旺的表現。即一方面有水飲問題，一方面伴有口渴潮熱盜汗，腰酸等陰虛反應。醫學家程門雪曾經說過陽虛水飲是正途，陰虛水飲是變局，治療起來難度加大，一定要權衡好養陰生津和通利水飲的關系，否則，養陰的比重大就會加重水飲停留的表現。