【升降散：治溫15方之總方，

龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》有內府仙方一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調服，立愈。”楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰義，改分量服法，名為賠賑散。予更其名曰升降散”，“煉蜜丸又名太極丸”。
改后之升降散為：白僵蠶酒炒2錢、全蟬蛻去土1錢、廣姜黃去皮3錢、生川大黃4錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分兩次服。蜜酒調勻冷服。

楊氏將其列為治溫15方之總方。蒲輔周先生對升降散倍加贊譽，將楊氏治溫15方悉錄于《蒲輔周醫療經驗》書中。當代名醫趙紹琴老師對該方極為欣賞，靈活化裁，應用極廣。

筆者受趙老師影響，對此方亦多偏愛，應用既多，漸有所悟。余用升降散，主要掌握郁熱這一關鍵，凡有郁熱者，不論外感內傷，內外兒婦各科皆用之，不局限于治溫的狹窄范圍。

楊氏所列升降散之適應證，計有寒熱、出血、吐利、癲狂等60余癥。所列雖多，亦難盡述，僅舉例而已。諸癥雖異，然病機則一，皆為郁熱使然。正如楊栗山所云：“溫病得于天地之雜氣，怫熱在里，由內而達于外。”

又云：“在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里熱郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表邪。”升降散恰為郁熱者設。若能了解郁熱形成的機制及臨床特征，就掌握了運用升降散的奧妙，臨證就可靈活變通，縱橫捭闔。

氣機何以被郁？一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為飲食勞倦戕傷脾胃，升降悖逆，陽郁不達而化熱。《醫碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發熱也”。

由此可見，熱郁的原因非常廣泛，六淫七情、氣血痰食、飲食勞倦、正氣虛餒，凡能影響氣機升降出入者，皆可導致陽氣郁而化熱，形成郁熱。郁熱，不僅溫疫有之，傷寒溫病，內傷雜病，內外兒婦各科皆有之，故升降散皆可變通應用之。

溫疫：楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中已再三闡明溫疫屬郁熱這一觀點。他說：“雜氣由口鼻入三焦，怫郁內熾，溫病之所由來也。”氣機怫郁，邪熱內熾，即是溫疫之病機。

溫病：伏氣溫病，固屬郁熱。新感溫病，其本質亦屬郁熱，不論衛氣營血各個階段，只要有熱邪存在，就有郁熱。新感溫病，乃“溫邪上受，首先犯肺”，肺為溫邪所傷而膹郁，不能宣發衛氣，則衛陽郁而發熱，外失衛陽之溫煦而惡寒。

所以，衛分證的實質是肺氣膹郁，熱郁于肺，屬郁熱范疇。迨熱邪傳入氣分，無論是熱郁胸膈之心煩懊憹，還是熱邪壅肺之喘咳，或是陽明熱甚之熱厥，皆屬郁熱。熱邪入營，因亦屬郁熱，故治則為透熱轉氣。透轉的原則，是祛其壅塞，展布氣機，使邪有出路。如柳寶貽所云：“凡遇此等重癥，第一是先為熱邪尋路。”

至于血分證，其熱郁程度較營分證更重，仍須透熱。葉氏所說的“涼血散血”，不僅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿于活血一層意思，則失散血之精義。

總之，溫病的本質是郁熱，透邪外達的原則貫穿于衛氣營血各個階段，透邪的關鍵在于暢達氣機，而升降散行氣活血，能升能降，正可疏通郁熱外達之路，故溫病衛氣營血各個階段皆可化裁用之。

傷寒：傷寒初起，若寒尚未化熱，雖可屬郁證范疇，但不屬郁熱證。若邪已然化熱，即可屬郁熱。尤其現代因生活條件的優越，飲食厚味，擁火而居，外感風寒而內有熱者居多，往往形成寒包火證，升降散即可加減用之。

若寒已化熱而傳至陽明，阻滯氣機，陽郁不能達于四末，可現熱深厥亦深之郁熱證。邪入少陽，樞機不利，則熱郁而口苦、咽干、目眩。陽郁不達而外寒，陽蓄而伸則轉熱，于是寒熱往來。故傷寒三陽經證，寒已化熱，即可屬郁熱范疇，升降散亦可化裁應用。

內傷雜病之郁熱，主要見于肺、心、肝、脾。肺主一身之氣，司治節之權。若邪襲于肺而化熱，則肺失宣降而膹郁，即可形成肺經郁熱，出現寒熱咳喘、胸悶胸痛等癥。肝主疏泄，相火內寄，氣郁化火，火郁于肝，出現頭痛眩暈、肋痛易怒等癥。

脾乃升降之樞，痰濕困脾或飲食勞倦傷脾，則陽郁不升，陰火內熾，見身熱倦怠、腹滿吐利等癥。心主火，心氣不暢，火熱內郁，癥見心煩不寐、驚狂昏譫，或口舌生瘡、斑疹瘡瘍。腎主蟄，火伏水中，以靜為貴，故腎無郁火。

除四臟外，六腑亦可有郁熱。三焦為原氣之別使，主通行三氣，熱郁三焦，則營衛失調而寒熱交爭，水濕不行而腫滿淋濁；熱郁于膽則寒熱往來，口苦、咽干、目眩；熱郁小腸則心煩淋痛；熱郁大腸則大便閉結，腹痛脹滿，或火迫作泄；熱郁于胃則牙痛齦腫，消谷善饑，渴飲嘔吐，或發斑吐血；心包乃心之外護，代心受邪，其癥與火郁心者同。

總之，郁熱范圍很廣，不論外感之溫疫、溫病、傷寒。抑或內傷雜病、兒婦各科，只要屬郁熱，皆可以升降散化裁治之。

郁熱，由于致郁原因不同，所郁部位之異，正氣強弱之別，兼雜邪氣之殊，故其臨床表現非常復雜。盡管癥狀千差萬別，但由于其具有熱郁于內的這一共同病理基礎，因而臨床表現就有共性可循。掌握了郁熱的特征，就可靈活運用升降散，而不為其紛紜繁雜的癥狀所感。下面從脈、舌、神色、癥分述之。

郁熱的典型脈象是沉而躁數。

脈何以沉？維持脈的正常運行有兩個因素：一靠陰血充盈；二靠陽氣之鼓蕩。郁熱的一個重要病理改變就是氣機郁結，使氣血不能外達以充盈鼓蕩血脈，故而脈沉。正如《四言舉要》所云：“火郁多沉”。脈之沉伏程度，與氣機郁結程度成正比。

氣郁輕者，脈不浮，可中取而見，如楊栗山云：“凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結于中也”，此即指氣郁較輕者。氣郁重者，脈不僅不浮，反而見沉、見伏，甚至脈厥。如《溫病條辨·卷二·六條》：“陽陰溫病……脈沉伏，或并脈亦厥”，此即氣郁極重而致脈厥者。

脈何以躁？因熱邪郁伏于內使然。熱為陽邪，主升，主動，氣機郁結，熱伏于內，必不肯寧靜，躁動不安，奔沖激蕩，擾動氣血，故脈躁數急迫。

如《醫家心法》云：“怫郁之脈大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象。”若郁閉重者，氣血滯泣，脈可呈沉小、沉細、沉澀、沉遲乃至脈厥，例《傷寒論》“陽明病脈遲”。熱郁脈之沉小、細、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。

對此，楊栗山曾告誡曰：“凡溫病內外有熱，其脈沉伏，不洪不數，但指下沉澀而小急，斷不可誤為虛寒。”二者區別關鍵在于沉候有力無力，沉取按之無力者，即為虛寒；若沉取按之躁急有力者，即為實熱。正如《四診抉微》曰：“陽氣微，不能統運營氣于表，脈顯陰象而沉者，則按久越微；若陽郁不能浮應衛氣于外，脈反沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機，在于纖微之辨。”

郁熱之舌當紅，因氣機郁結，邪熱不能外達而上灼，故而舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點如粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。

但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴重貧血、大量輸液等，郁熱雖盛而舌淡，此時之淡舌不以虛看，當舍舌從脈。若因濕濁壅塞阻滯氣機而導致郁熱者，舌苔當厚膩而舌質紅。濕未化熱則苔白；濕初化熱苔白膩微黃；濕已化熱則苔黃膩，濕已全部化熱化燥，則苔干黃或黑而起芒刺;若濕未化而津已傷者，則苔白厚而干或如積粉，舌質深紅或絳紫。

郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或譫語、狂躁、神昏，若因濕遏熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。

郁熱的癥狀特點是，內呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機郁滯，陽郁不達，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風、肢厥腹冷等；熱邪郁伏于內，故內呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結等。熱擾于心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫于肺則咳喘、氣粗；熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿；熱淫于肝則動風；熱邪迫血妄行則動血發斑；郁熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗；郁熱下迫則小便赤澀、協熱下利或熱結旁流等。

以上諸項特點中，以脈沉而躁數最關緊要，其次為舌，若見沉而躁數之脈，舌質又紅者，即可診為郁熱。至于癥狀，千差萬別，只作參考。所謂外寒內熱，僅指典型郁熱證而言，多數沒有外寒的表現，不可因無外寒而否定郁熱的存在。

因為郁熱證的病機，一是氣機郁滯不暢，二是熱郁于內不能透達，所以針對上述病機，則郁熱證的治療原則為宣暢氣機，清透郁熱。

原則是祛其壅塞，展布氣機。因造成氣機不暢的原因眾多，六淫外襲，或痰濕、瘀血、食積、腑實等壅塞氣機者，須祛邪以暢達氣機；若情志怫郁而氣機不暢者，則須行氣理氣以疏達氣機；若正氣虛餒而氣機不暢者，又宜扶正以暢達氣機。總之，要針對造成氣機不暢的原因，有的放矢。

“熱者寒之”里有熱邪，故當以寒涼之品清之。但清熱時，一定要勿過寒涼，因過寒則遏伏氣機，則熱邪更不易透達，當選用寒而不遏之品清熱最宜。經云：“火郁發之”。熱郁亦即火郁，亦當發之，所以在治療郁熱證時，當以發之為首務，而清居其次。

升降散善能升清降濁，行氣活血，透發郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。

方以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風勝濕，清熱解郁，升而不霸，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達，為陽中之陽。姜黃為佐，氣辛味苦，行氣活血解郁。大黃為使，苦寒瀉火，通腑逐瘀，推陳致新，擅降濁陰。氣血暢達，清升濁降，郁伏于內之熱自可透達于外而解，故凡郁熱者皆可以升降散主之。

由于致郁原因各異，熱邪輕重之殊，正氣強弱不同，故臨床使用升降散時，尚須依據病情靈活化裁。

因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石菖蒲等；溫邪襲肺致郁者，加淡豆豉、梔子皮、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血而致熱郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊阻致熱郁者，加瓜蔞、川貝母、黛蛤散、杏仁、竹瀝等。

食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內金、炒枳殼、焦檳榔等；陽明腑實熱郁者，加芒硝、枳實；郁熱重者加石膏、知母、黃芩等，熱郁津傷加蘆根、天花粉、石斛等。熱郁兼氣虛者，去大黃加生黃芪、黨參、升麻、柴胡等；肝經郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、龍膽、梔子、石決明等。總之，應用廣泛，加減頗多。

郁熱經治療透達之后，可見身熱反劇、面赤、口渴反增等現象，此非病情加劇，乃郁熱外達，肌表之熱反呈顯露之象。判斷郁熱已然外透的主要標志有五：一為脈由沉伏漸轉浮起，由細小遲澀轉洪滑數大且兼和緩之象；二為舌由絳紫干斂轉紅活而潤；三為周身四肢由逆冷轉溫；四為神識由昏昧轉清；五為由無汗轉周身漐漐之正汗。