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————— 2016-09-05 ————— 陶轟 20:30 歡迎解主任與張主任支持病例討論[鼓掌][鼓掌][鼓掌] 解耀锃 20:31 大家好，這次病例準備時間緊張一些，不當之處敬請諒解 解耀锃 20:31 先看第一個病例！ 實性肺結節病例討論一 病例1：女，53歲，查體偶然發現右肺下葉背段（比較隱蔽）。首次CT2016.3.12；復查CT2016.6.27 兩次CT病灶未見明顯變化，僅提供第二次CT平掃+靶掃描：9mm*8mm，CT值最高處約51HU。 靶掃描
解耀锃 20:37 歡迎大家分析討論：1、像什么病？2、影像表現特征 陶轟 20:38 病灶有毛刺分葉 小明 20:39 下葉前段支氣管開口處病灶，支氣管壁增厚，僵硬，考慮為惡性病變。 范立新 湖南省人醫放射科 20:40
有平直，u型征，考慮良性 蘭博基昵 20:40 邊緣無GGO,鄰近支氣管開口商通常，燒變窄，鄰近胸膜無牽拉 蘭博基昵 20:40 @東莞寮步醫院放射科 呂銘 [強] 陶轟 20:40 支氣管內壁凹凸不平 呂哲昊 20:42 考慮早期肺癌，影像特點分葉毛刺，支氣管內壁結節樣小凸起，周圍葉間裂受牽拉 陶轟 20:43
寬基底胸膜相接，胸膜增厚，支氣管邊緣走行實性病灶，VR光滑，有刀切征，支持胸腰來源T，炎肌母可能 金陵笑客 20:43 病灶有分葉，臨近胸膜牽拉，下方支氣管官腔粗細不均，個人還是首先考慮肺癌， 劉克昌 20:44 惡性征象較多，還得支持腺癌 蘭博基昵 20:44
胸膜牽拉 陶轟 20:44 支氣管較狹窄 陶轟 20:44 支持惡性 話雪 20:45 胸膜受累，考慮腺癌，類癌待除外 劉克昌 20:46
凹凸不平，呈顆粒狀，部分邊緣收縮。 陶轟 20:48 病灶邊緣不光整 陶轟 20:48 有血管通過 解耀锃 20:48 好了各位老師們，15分鐘了，稍后公布答案，有山東省立醫院張嵩老師點評： 劉克昌 20:49 [鼓掌]歡迎張教授 陶轟 20:49 @山東省立呼吸 張嵩?[鼓掌][鼓掌][鼓掌] 解耀锃 20:49 (右下肺)周圍型浸潤性黏液腺癌，大小0.8cm*0.6cm*0.5cm，未侵及胸膜，支氣管殘端未見癌，（第二組）、（第七組）、（第九組）、（第十一組）、（第十二組）、（第四組）淋巴結未見轉移癌，分別為（0/1）、（0/2）、（0/3）、（0/5）、（0/2）（0/1） 呂 20:50 張老師一向秒殺 陶轟 20:50 張老師應該以后可以是秒大師 老曹 20:52 好漂亮的片子！解老師越來越厲害了！這樣的病例非常容易漏診，仔細是第一位！ 劉克昌 20:52 同感！秒大師的稱謂來源于系統化的理論和豐富的臨床經驗，深表欽佩！ 陶轟 20:52 曹老師分析下[鼓掌][鼓掌][鼓掌] 解耀锃 20:53 多謝曹老夸獎，確實很容易漏掉，您分析一下，可能張老師不在線了 老曹 20:53 我也分析不好 陶轟 20:53 三維重建也是曹老師強項 老曹 20:54 其實這枚結節不是真正意義上的實性，是帶有磨玻璃成份的 劉克昌 20:55 同意 寧靜致遠 20:55 還是考慮腺癌，征像各位老師都講了 解耀锃 20:55 嗯嗯，同意偏實性 話雪 20:55 等我把圖弄來啊 解耀锃 20:55 第二例馬上開始，15分鐘后公布第二例答案！ 老曹 20:55 特別是普通平掃的時候，血管旁的磨玻璃成份，這個發現不容易，要求醫師很高的水平。解老師做到了！[強][強][強] 陶轟 20:56 邊緣清晰ggo,實性。 老曹 20:56 三維重建明確了診斷！這個病例比我昨天提供的病例更能說明問題[呲牙] 老曹 20:57 解老師開始第二例吧 解耀锃 20:57 實性肺結節病例討論二病例2：男，60歲，查體偶然發現右肺上葉病灶。 首次CT2015.3.9；復查CT2015.4.22 兩次CT病灶未見明顯變化，僅提供一次低劑量掃描（劑量低，圖像質量一般）：10mm*8mm，CT值最高處約0HU。 低劑量掃描
陶轟 20:57 最后一起分析 解耀锃 20:57 ok 劉克昌 20:57 好 陶轟 20:59 胸膜下磨玻璃影，邊緣模糊。考慮炎性 寧靜致遠 21:00 考慮炎性病灶 呂哲昊 21:00 侵襲性比較低，感覺第一張除結節外肺本身還有些淡片影，考慮炎性病變 解耀锃 21:01 第二例病灶為低劑量篩查發現，當時掃描水平差，未做靶掃描，圖像質量一般 劉克昌 21:02 @解耀锃山東聊城二院肺癌篩查中心?，為什么不來兩張VR？[呲牙] 話雪 21:02 細節看不清楚，這個層面不能除外惡性 蘭博基昵 21:02 混雜GGO，支持腺癌 話雪 21:02
大家不要上當，這枚結節完全有原位腺癌伴塌陷可能 蘭博基昵 21:02 GGO邊界清楚 老曹 21:02 也有可能直接報微浸潤了[呲牙] 劉克昌 21:03 這個我還是傾向惡性病變，有比較強的收縮力 陶轟 21:03 請老師具體分析下 xianrong 21:03 感覺這個不像肺癌，胸膜下病變，但是未侵犯胸膜 蘭博基昵 21:04 可見兔耳征 話雪 21:04 和這個比較類似，很像蘑菇，腺癌要考慮 話雪 21:04
是不是很像 劉克昌 21:04 但以前遇見過間質纖維增生，跟這個較您，而且邊界沒那么清。如我來處理，我會建議手術。 小明 21:05 形態上支持炎性病變。 解耀锃 21:05
我個人理解，各層面形狀不一致，應該具體腫瘤 劉克昌 21:07 @解耀锃山東聊城二院肺癌篩查中心?，其他角度來兩張 老曹 21:07
VR支持Ca 陶轟 21:08 這二張與胸膜有聯系，比較明顯 劉克昌 21:09 嗯，非常不舒服，再來幾張 陶轟 21:09 侵潤 老曹 21:10 這兩張，病灶邊緣是磨玻璃成份，內部有個實性區。首先支持原位腺癌伴塌陷或者微浸潤，我想看俯臥位的高分辨率薄掃 解耀锃 21:11 曹老師所言極是：俯臥位靶掃描最好，但當時理解水平有限、技術要求低，就沒做！！！ 解耀锃 21:12 馬上公布答案：三個病例看完后我們再一起總結。 劉克昌 21:12 曹主任言之有理 解耀锃 21:12 右肺上葉粘液性腺癌,附壁型，腫瘤最大徑約1.1cm，未累及臟層胸膜，肺切緣未見癌，淋巴結無轉移（0/26）免疫組華：ALK-D5F3(-)ALK-Neg（-），BRAF-V600E(-),EGFR-19DEL(-),EGFR-L858R(-),HER2(-)c-MET(2 ),PT1N0 劉克昌 21:12 好 劉克昌 21:12 謝謝，再來第三例 劉克昌 21:13 這種定IAC？ 劉克昌 21:14 該不會是粘液腺癌開會吧[偷笑] 解耀锃 21:14 中國醫學院科學院腫瘤醫院報告，是不是一般都要報的高一個級別？ 解耀锃 21:15 實性肺結節病例討論三 病例3：女，71歲，查體偶然發現左下肺病灶。 首次CT2015.6.13；復查CT2015.8.29、2015.9.19 三次CT病灶未見明顯變化，僅提供一次低劑量掃描圖像（劑量低，圖像質量一般）：39（上下徑）*29mm*22mm，CT值最高處約40HU。 低劑量掃描
陶轟 21:17 空泡，分葉 范立新 湖南省人醫放射科 21:18 來個VR 解耀锃 21:19 稍等 金陵笑客 21:20 還是腺癌， 老曹 21:20 VR圖帶有操作者的主觀性，還是MPR更客觀些 陶轟 21:20 腺癌 解耀锃 21:21 病灶較大，低劑量圖像，VR做不好！ 小明 21:21 胸膜牽拉明顯 范立新 湖南省人醫放射科 21:21 胸膜有載樁? 呂哲昊 21:22 病灶周圍有磨玻璃密度，考慮惡性 陶轟 21:22 @范立新 湖南省人醫放射科? 陶轟 21:22 胸膜有載樁?具體部位 劉克昌 21:23 還是腺癌 老曹 21:23 這個病例與炎癥鑒別有難度的，放在這組病例中，大概不用鑒別了 金陵笑客 21:24 分葉、小空泡，周圍磨玻璃影及肺氣腫；隨訪三月無變化。 解耀锃 21:24 病灶上下徑太長，MPR顯示不同方位 劉克昌 21:24 等會可以討論下VR對哪類的病灶診斷比較有幫助 劉克昌 21:25 這個大病灶增強的話可能會多更多信息 蘭博基昵 21:26 腺癌，腫塊周圍清楚GGO，侵及胸膜，栽贓了 xianrong 21:27 這個應該是ica 蘭博基昵 21:27
脂肪間隙沒有了 蘭博基昵 21:28
清楚GGO 解耀锃 21:28 公布答案了，老師們！ 解耀锃 21:29 左肺下葉周圍型粘液腺癌，局部可見較多印戒樣細胞，腫瘤大小2.5*1.5*1cm，癌組織侵犯但未突破透肺膜，支氣管斷端未見癌。送檢5/7/9/10淋巴結未見轉移性癌，免疫組化ALK(Ventana)（-）HER-1(-),KI-67(+5%),HER-2(-)，TOP-Iia（-） 解耀锃 21:30 以上3個病例看完了，今天我們主要討論一個專題：粘液型肺腺癌（以下理論來源于舟山王兆宇、曹捍波老師的肺癌團隊、張國楨著作等） 解耀锃 21:31 一、名稱：原來所稱的BAC（細支氣管肺泡癌）大多屬于粘液型腺癌，現逐步轉變為粘液型腺癌，作為一種原發性肺腺癌的變異型。根據2011版肺腺癌的IASLC/ATS/ERS新的病理分類,肺粘液型腺癌（mucin-producing adenocarcinoma of the lung，MPA）可見于各期腺癌之中，不再將其單列一類。 解耀锃 21:32
二、 組織學特點：腫瘤內含有豐富的黏液，具有獨特的臨床病理特征和免疫表型分子特征： 解耀锃 21:33 三、 疾病進展過程：粘液型AIS→粘液型MIA→浸潤性粘液腺癌，與普通類型的肺腺癌類似。 解耀锃 21:34 四、 發病情況：少見原發惡性肺腫瘤，多見于中老年患者，早期無特異性癥狀和體征，容易誤診，確診多為中晚期（早期肺癌CT篩查可能會有改觀），總體預后較一般肺腺癌差。據報道約占肺腺癌的0.14%，因其表現缺乏特異性，易誤診為肺結核、肺炎及其他肺內疾病。 解耀锃 21:35 五、 病理組織特征：屬于肺腺癌的特殊類型之一（粘液型、膠樣型、胎兒型、腸型）。 解耀锃 21:36 六：影像學特征： 解耀锃 21:36 七：影像特征 張鳳令 (北京老年醫院放射科)將其 CT表現歸納為2型，即孤立型、彌漫型（肺炎型）。 解耀锃 21:37 以上為關于粘液型肺腺癌相關知識，大家消化一下，繼續討論！ 解耀锃 21:43 大家一起討論20分鐘： 曹德生 21:44 各位老師，俯臥位要解決什么問題？墜積效應嗎？ 解耀锃 21:45 我對粘液型腺癌認識不足：簡單的理解為不管AIS、MIA、IAC，相對于一般肺腺癌，密度要高一些（分泌粘液是液體，CT值要＞0HU），不知道對不對，另外由于周邊粘液關系，是不是毛刺，胸膜牽拉相對收縮力要弱一些？ 劉克昌 21:45 @浙江舟山醫院曹捍波?主任，病例3能找出重力學說的表現嗎？ 解耀锃 21:46 甘肅曹老師：仰臥位可以解決血管墜積效應帶來的病灶邊緣不清的問題！ 老曹 21:48 @劉克昌—溫州龍灣區一醫放射科?病例2非常能說明問題！ 劉克昌 21:48 解主任講得非常對，我也感覺粘液腺癌多表現為MGGO，實性多一些，但是具體和實性浸潤成份以及肺泡塌陷成分如何區分，還得請教曹主任。 解耀锃 21:48 以后我們專門搞一個專題：近后胸壁結節仰臥位，俯臥位圖像差異！ 劉克昌 21:49 到時我也來貢獻一病例[調皮] 劉克昌 21:49 病例2?請曹主任指點 劉克昌 21:50 病灶大的重力分布有感覺，但是小了的確看不來[害羞] 解耀锃 21:51 是的是的 老曹 21:52 @解耀锃山東聊城二院肺癌篩查中心?，這個主意好！ 劉克昌 21:52
病例3這個算不算，曹主任 劉克昌 21:53 例2我找不到[呲牙] 老曹 21:54 這個也就是理論上吧，實際與炎癥的鑒別是有難度的 解耀锃 21:58 親們，再次感謝大家的支持和厚愛！ 王兆宇 22:38 錯過解主任的精彩病例討論，這是可惜！早期粘液性腺癌，在肺腺癌中約占2%（0.14%可能是筆誤），因其缺乏典型的磨玻璃成分，形態不規則，往往與炎性結節非常難以鑒別，我個人的經驗（有些不太成熟）是，1.有一定收縮力，在胸膜下，一般會有明顯的胸膜牽拉或凹陷，建議使用臟層胸膜面三維重建觀察，因為炎性結節的收縮力要弱于粘液型腺癌。2.縱隔窗的結節體積明顯小于肺窗，雖然有大量粘液充填于肺泡，但那里仍然有一些空氣，所以CT值低于水，在縱隔窗會小許多。3.增強的幅度低于一般的腺癌和炎癥，但這經常不容易測量，需要在1mm左右的薄層片上測量CT值。4.VR重建時仍然有普通腺癌的表面特征，輕中度的凹凸不平，在胸膜相貼處形成蒙古包樣籠罩的形態。5.實性區強化后密度較均勻（不包括空腔），壞死不明顯，以此與鱗癌和膿腫區別（部分是潘軍平老師的觀點）。 |
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