珠江視界 | 夏燕飛教授：區(qū)域神經(jīng)阻滯——椎旁阻滯技術(shù)

整理：黃秀玲  點(diǎn)評(píng)：蔡業(yè)華

一、歷史背景

1906年Hugo Sellheim教授首次描述椎旁阻滯技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)成功應(yīng)用于產(chǎn)科分娩，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛中。1979年Eason&Wyatt教授重新提出了椎旁阻滯技術(shù)。1990年代隨著神經(jīng)刺激儀和穿刺針的改進(jìn)帶動(dòng)了神經(jīng)阻滯技術(shù)的復(fù)興，在這樣的背景下，椎旁阻滯技術(shù)被廣泛于臨床。目前椎旁阻滯技術(shù)已成為很多醫(yī)院主流的鎮(zhèn)痛方法。

二、椎旁阻滯的優(yōu)勢(shì)（相比于硬膜外麻醉）

1.單側(cè)阻滯

2.循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定

3.對(duì)凝血功能的要求：

超聲引導(dǎo)下的椎旁阻滯可有效避開(kāi)血管，因此可放低對(duì)凝血功能的要求；

嚴(yán)重的凝血功能障礙以及正在接受抗凝治療的患者仍應(yīng)視為禁忌癥。

4.并發(fā)癥嚴(yán)重和持久程度較輕

三、椎旁阻滯的解剖

椎旁間隙：前方-壁層胸膜；  

后方-肋橫突上韌帶；

側(cè)方-椎體、椎間盤(pán)、椎間孔、橫突

頭端起點(diǎn)可能在于頸部

尾部終止于腰大肌起始部，T12水平

脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔后分成兩個(gè)分支（1.前支、2.背支：支配背部肌肉、皮膚的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)），主干沿肋間隙行走即肋間神經(jīng)。神經(jīng)根穿出椎間孔后脫去表面筋膜層包裹，椎旁間隙的神經(jīng)非常敏感，局麻藥易滲透。

四、椎旁阻滯適應(yīng)癥

1. 胸部至恥骨聯(lián)合的所有手術(shù)

手術(shù)切口位于軀干一側(cè)：對(duì)應(yīng)側(cè)椎旁阻滯

手術(shù)切口位于中線處：雙側(cè)椎旁阻滯

2、疼痛治療：帶狀皰疹的疼痛管理、術(shù)后慢性疼痛治療

3.手汗癥的治療：椎旁間隙注藥阻斷交感鏈

五、椎旁阻滯的技術(shù)方法

1.盲探法（經(jīng)典入路、肋間入路）

體位：坐位、側(cè)臥位、俯臥位

體表標(biāo)志：棘突——正中線         

C7——棘突        

肩胛下角——T7棘突

步驟：

a.確認(rèn)棘突節(jié)段，中線旁開(kāi)2.5-3cm為穿刺點(diǎn),局麻藥充分浸潤(rùn)；

b.穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，碰到橫突，針往后退0.5cm,穿刺針離開(kāi)橫突表面，重新進(jìn)行針尖方向調(diào)整，針尖方向調(diào)向尾端，針身與皮膚成45°，繼續(xù)進(jìn)針至出現(xiàn)明顯突破感，表明針尖穿破肋橫突上韌帶到達(dá)椎間隙；

c.判斷穿刺針位置：水滴實(shí)驗(yàn)

于針尾部滴一滴生理鹽水，囑患者深呼吸，若生理鹽水隨著呼吸吸入，表明穿刺針穿破胸膜進(jìn)入胸腔，應(yīng)立即拔出，嚴(yán)密觀察，警惕氣胸的發(fā)生；若生理鹽水往外溢，表明穿刺針仍在肌肉組織未到達(dá)椎旁間隙，繼續(xù)進(jìn)針。

d.確定穿刺針位置后，予10ml液體進(jìn)行椎旁間隙擴(kuò)張，置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度為超出針尖3cm,妥善固定。藥液擴(kuò)散情況：更易向尾端擴(kuò)散。穿刺點(diǎn)尾側(cè)痛覺(jué)消失平面比頭側(cè)廣1-2個(gè)皮區(qū)。

e.常見(jiàn)問(wèn)題：

穿刺困難：穿刺針向尾端調(diào)整時(shí)始終碰到骨質(zhì)，可能是穿刺針太靠近頭端，重新調(diào)整穿刺點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)向尾端調(diào)整0.5cm；穿刺針向頭端、尾端調(diào)整均碰到骨質(zhì)，提示穿刺針太靠近中線，穿刺點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行調(diào)整。

注藥阻力異常、置管困難：正常時(shí)，往椎旁間隙注藥的阻力與硬膜外相當(dāng)。若無(wú)阻力，說(shuō)明穿刺針穿破胸膜進(jìn)入胸腔；若壓力過(guò)高，可使局麻藥通過(guò)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔。

f.注意事項(xiàng)：

排除禁忌癥：如局部感染、局部神經(jīng)損傷、明顯凝血功能障礙等，（術(shù)前凝血功能正常，術(shù)后須抗凝治療仍可行椎旁阻滯）；

操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征、準(zhǔn)備急救藥品設(shè)備；

適度鎮(zhèn)靜、完善局部浸潤(rùn)；

雙側(cè)平面測(cè)定，排除硬膜外阻滯的發(fā)生；

避免硬膜外阻滯；

避免氣胸。

2.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)法

盲法基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)定位技術(shù)，使穿刺針能夠更加靠近神經(jīng)同時(shí)避免直接接觸，達(dá)到精確定位且有效避免神經(jīng)損傷的目的。

穿刺步驟：確定穿刺點(diǎn)；1%利多卡因局部浸潤(rùn)；10cm絕緣穿刺針垂直進(jìn)針，直到出現(xiàn)椎旁肌肉收縮；繼續(xù)進(jìn)針，突破肋橫突韌帶，出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段肋間肌收縮；調(diào)整穿刺針，在電流0.4—0.6mA之間仍有肌肉收縮；5分鐘后測(cè)阻滯平面和范圍。

3.胸腔鏡直視法

優(yōu)點(diǎn)：成功率高

缺點(diǎn)：僅適用于胸腔鏡手術(shù)；不能覆蓋整個(gè)手術(shù)時(shí)程

4.超聲引導(dǎo)法

優(yōu)勢(shì)：確定目標(biāo)區(qū)域；了解目標(biāo)區(qū)域旁組織結(jié)構(gòu)；實(shí)時(shí)引導(dǎo)，避開(kāi)周?chē)埽蛔⑺庍^(guò)程中確認(rèn)局麻藥在目標(biāo)區(qū)域的擴(kuò)散。

前期準(zhǔn)備：

a.探頭：目標(biāo)區(qū)域深度小于5cm,選擇高頻線陣探頭（10-15MHz）；目標(biāo)區(qū)域深度＞5cm,選用低頻凸陣探頭。

b.患者體位：坐位、俯臥位或側(cè)臥位。

c.局麻藥選擇：0.5%或0.75%羅哌卡因。此區(qū)域局麻藥具有高吸收率，因此羅哌卡因總量不超過(guò)3mg/kg。（如果單次注射阻滯需覆蓋多個(gè)皮區(qū)，應(yīng)注射達(dá)30ml局麻藥）

d.確定正確的脊髓水平：肋骨是確定阻滯位置的可靠體表標(biāo)志，可從頭端的第1肋或尾端的第12肋計(jì)數(shù)，確定特定水平。肋骨聲像圖為一條弧形強(qiáng)回聲帶及其后方聲影。胸膜呈強(qiáng)回聲，可隨呼吸來(lái)回滑動(dòng)。如下圖所示：

技術(shù)方法：根據(jù)探頭、穿刺針、目標(biāo)區(qū)域三者的關(guān)系分為長(zhǎng)軸平面內(nèi)、長(zhǎng)軸平面外、短軸平面內(nèi)、長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，此處重點(diǎn)介紹長(zhǎng)軸平面內(nèi)和短軸平面外技術(shù)。

a.長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)

（1）如上所述確定合適的脊髓水平

（2）將探頭旋轉(zhuǎn)90°呈橫切放置（與肋骨平行）

（3）從頭側(cè)向尾側(cè)滑動(dòng)探頭直到識(shí)別肋骨，肋骨內(nèi)緣與橫突連接，肋骨與橫突連接處表現(xiàn)為肋骨與橫突之間的一輕微下陷。

（4）找到目標(biāo)區(qū)域后，在平面內(nèi)從外側(cè)向內(nèi)側(cè)中間插入穿刺針。將穿刺針向內(nèi)側(cè)推進(jìn)至橫突。穿刺針應(yīng)置于強(qiáng)回聲凸起的橫突深處。穿刺針到目標(biāo)區(qū)域后連接延長(zhǎng)管，回抽無(wú)血液、氣體后再注入局麻藥，每推入5ml藥液回抽，增加用藥安全性。給藥同時(shí)觀察胸膜情況，注藥后胸膜下壓是穿刺成功的標(biāo)志。注藥后置入硬膜外導(dǎo)管，妥善固定。

（5）總結(jié)：

優(yōu)點(diǎn)——整個(gè)操作過(guò)程可見(jiàn)針體及針尖走行；

缺點(diǎn)——學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。

b.短軸平面外技術(shù)

（1）如上所述確定合適的脊髓水平；

（2）將超聲探頭長(zhǎng)軸平行于脊柱，調(diào)整探頭使對(duì)應(yīng)的穿刺節(jié)段放置至中點(diǎn)處，獲得圖像后，以探頭中點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度為至胸膜的深度。注藥后胸膜下壓時(shí)穿刺成功的標(biāo)志。藥液朝頭尾兩端擴(kuò)散。

（3）總結(jié)：優(yōu)點(diǎn)——耗時(shí)短、成功率高、學(xué)習(xí)曲線短。

六、并發(fā)癥及防范

1.感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作

2.局部血腫：接受抗凝治療患者應(yīng)避免多次穿刺

3.局麻藥中毒：把握藥物安全劑量，個(gè)體化給藥

4.神經(jīng)損傷：注藥時(shí)出現(xiàn)疼痛、退縮反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止

5.全脊麻：避免向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注藥前回抽

6.椎旁肌肉疼痛：局麻藥肌肉注射，細(xì)針穿刺

七、椎旁阻滯技術(shù)的發(fā)展

1.技術(shù)方面：盲法到可視；單次到連續(xù)。

2.應(yīng)用方面：手術(shù)麻醉；術(shù)后鎮(zhèn)痛；疼痛治療。

近年來(lái)，椎旁阻滯以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對(duì)機(jī)體生理影響輕微，用于術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。目前，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，椎旁阻滯技術(shù)得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

疼痛是外科手術(shù)中普遍存在且無(wú)法避免的問(wèn)題，而胸科手術(shù)引發(fā)的疼痛尤其普遍且劇烈，約75%的患者術(shù)后存在持續(xù)疼痛，且術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率很高，有研究表明超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開(kāi)胸手術(shù)患者可有效減輕術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)少，有利于患者早期康復(fù)，是目前開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛較為理想的一種方法。鑒于椎旁阻滯的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛推廣應(yīng)用于單乳、肝膽、腋窩或胸壁手術(shù)以及慢性疼痛綜合征的治療。在使用該技術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握禁忌癥、重視并發(fā)癥的發(fā)生，做到預(yù)防與治療雙結(jié)合。