師承教育：跟師學習要訣 附：二、氣郁發熱醫案1則 三、膩苔用熟地黃醫案

俗話說得好，“師父領進門，修行靠個人”，學習中醫也不例外。我先后受趙國榮老師、彭堅老師、熊繼柏老師等前輩的指點。我能夠在短短幾年順利邁進中醫的大門，一則得益于幾位恩師教導有方，二則得益于我的跟師有法。在此，我談談跟師的幾點體會。

首先是思想上必須做好吃苦的準備，有時候跟師半天，人就達40～50人次，加班是家常便飯；從病例書寫，到望、聞、問、切四診的完成，到最后處方的記錄，每一個環節都必須全心投入，如果沒有吃苦的精神是很難堅持下來的。因此，要“勤”字當頭。

其次是做好預習。古人云“溫故而知新”，跟師之前必須溫習一下方劑和中藥或是老師主攻方向的有關書籍，特別是常用的方藥必須爛熟于胸中。

用方如用將，用藥如用兵，方藥不熟，臨床之際別說自己單獨考慮用方用藥，就連老師的處方已經開出還不知是出的何招（某個主方），這樣就很難跟上老師的思維和看病的節奏，很難和老師達到“心有靈犀”的境界。

這就要求我們養兵千日（熟背方藥），方能用兵一時。彭堅老師熟記的方子達3000余首，熊繼柏老師年過六旬還能熟背《醫宗金鑒》。

我在本科階段就啃下了1500余首常見方劑，現在想起來真是受益匪淺。即便如此，每次門診之前我總要溫習一下方劑和中藥，這樣跟師上門診就沒有太多方劑障礙，跟師學習的興趣自然高漲，跟師的收效也會更快。

　　一要勤于動手。這里強調的是中醫的動手能力，即中醫的望、聞、問、切四診的鍛煉。

在望診上，彭堅老師常言：女性面色黧黑，色斑滿布，非婦科慢性炎癥，便是內生腫塊（包括良性囊腫、結節、肌瘤，甚至癌塊），這確實是經驗之談，驗之臨床，八九不離十。

再如“治小兒外感熱病，看舌之后必察咽喉”，咽喉為“至陰之地”，對于鑒別寒熱虛實有重要意義，如咽喉紅腫，為有實火；紅而干，為陰虛；不紅不腫，為陽虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現為寒證，則為真熱假寒等等。

至于脈診，在臨床上更要細心體會，最好在切脈經驗比較豐富的老師指導下進行，從浮、沉、數、遲、弦、細、洪脈等幾種常見的、簡單的脈象入手，重點掌握脈象特點。

如浮脈的特點是表淺，輕取即得，反映的是疾病的病位在表。其次，學習切脈好比打球，強調“手感”，必須持之以恒，經常有意識地訓練，久而久之，必有所悟。

我第一次跟著衡山縣中醫院胡新民老中醫上門診時，他指著一位高血壓的老人要我把脈，看是什么脈象，書本上的20幾種脈象的特征我都能脫口而出，《瀕湖脈訣》我也熟讀過，可是一旦上臨床就“心中了了，指下難明”，硬著頭皮說“脈好硬，像繃緊的繩子一樣”，胡老笑著說“像繃緊的繩子不就是弦緊脈嗎？”我才恍然大悟，弦脈不就是“端直以長，如按琴弦”嗎？從此以后對于弦脈就不陌生了，而且體會到見到中老年人弦脈，特別是左關脈弦勁有力，直上寸口，多半是肝陽上亢，甚至肝風欲動的前兆，必須大劑量平肝潛陽、鎮肝熄風之品方可防患于未然。

問診應講究技巧，跟師學習就要學會老師問診的方法和技巧，這是一個長期的訓練過程。初上臨床時往往按西醫詢問病史的方法求全求細，可是問過之后頭腦中卻一片茫然，后來不斷地模仿老師問診才有所體會。

中醫問診有主有次，有取有舍，全憑醫生的理論水平和臨床功底。問診主要是確診某病某證或排除某病某證。如外感咳嗽，首先問“咳了多久”是為了鑒別外感咳嗽和內傷咳嗽，外感咳嗽病程短，治在肺；內傷咳嗽病程長，其治重在脾腎。

問“是否咽癢、咽痛”是為了鑒別外感風寒咳嗽還是外感風熱咳嗽，問“是否有痰及痰的顏色”也是為了鑒別是風寒、風熱，還是痰濕、痰熱。證型不同，用方迥異。

二要勤于動筆。記錄的原則是能詳則詳，包括舌脈，以備以后查閱。一些常見病可以簡單記錄，對于疑難病、罕見病則要詳細記錄。認真做好病案記錄是收集原始資料最好的途徑，每當我臨床遇到棘手的疾病時，總把以前記錄的病案重溫幾遍，往往茅塞頓開，找到一些好的解決辦法。

三要勤于思考。跟師門診要用心去問病史，用心切脈，用心記錄及思考老師的處方。我在四診之后考慮這個病是什么證型，該用什么主方，怎樣加減。然后看和老師的辨證思路是否一致，選方用藥是否相同。

如果相同，則知道自己的辨證思維和老師的基本一致，如果不相同則要考慮自己的差距在哪里，請老師指點迷津。有時候老師特殊的用方用藥，或者特殊劑量則更要仔細揣摩。

最后，要大膽和老師交流。本科時，每當我對中醫信心不夠或是心浮氣躁時，我總是找老師談心。

趙國榮老師強調：“治療外感熱病，傷寒不能不學，溫病不能不看，旁參各家，只有這樣才能如魚得水。”

熊繼柏老師則告誡余輩：“經典著作必須爛熟于胸中，臨證時才能得心應手，左右逢源。”

彭堅老師更是反復強調年輕人要“用心讀書，用心看病，用心總結，用心做人”。這些讀書、臨證、做人的經驗之談是我在課堂以及書本上很難學到的。

跟師臨證后不等于學習的終結，而是學習的繼續和深入，要用心總結，這是培養獨立思考，獨立學習的很好方式。

首先應整理當天的病案，或補充沒有來得及記錄完整的病案，或反復推敲老師如何用方用藥。不懂之處，或在資料在書中求索，或登門拜訪求教于老師。每天還要把老師的病案歸類，或按時間順序，或按頁碼，或按病種，總之就是便于以后查找和溫習。其次是帶著問題和目的去讀書。我很贊成古人的那種讀書方法，“猛火攻，文火煮”，“白天臨床，晚上讀書”，當我們帶著問題去學習、去讀書時印象就更深刻。

跟師數載，感概頗多。我深深感到這幾年跟師學習對我中醫思維的形成、中醫專業思想的樹立，甚至在醫德的塑造等方面都有潛移默化的影響。

二、氣郁發熱醫案1則

患者，女，46歲，平素易怒，3個月前與人發生口角后出現自覺體溫升高，自行測腋溫為37℃，偶有烘然汗出，2天前再次與人發生口角后加重，時有發熱烘然汗出，汗出時伴有心煩意燥，心胸憋悶，小便正常，大便偶有不成形，經始小腹疼痛，月經色深，偶有血塊，經末疼痛減輕，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(一息6-7至)

病機分析：該患者為中年女性，病因為與人爭吵，平素易怒，為肝氣郁結，為后來的氣郁化火埋下了伏筆。病史為3個月，故時間長氣郁而化熱，之后出現的汗出，心煩意燥均為化熱之象，心中憋悶為氣郁失于條達所致，月經的變化說明氣郁日久導致了血瘀，舌質紅，苔薄黃，脈數均為氣郁所化之熱之象。

治法：疏肝行氣，宣發郁熱，兼以活血
方用：丹梔逍遙散合梔子豉湯加減
藥物組成：生牡丹皮  10克、生梔子  15克、當歸  9克、生白芍  9克、醋柴胡  9克、茯苓  10克、炙甘草  10克、薄荷  10克后下、淡豆豉  9克、酒川芎  10克、醋延胡索  9克。

上方7付，用藥5付后，癥狀明顯好轉，遂停藥。