【原】立足“刺其已衰”論損傷控制性手術(shù)

切脈循理 2020-08-10

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廖華君¹，文小敏¹^*，黃宏羽²，周海²，葉惠超²

（¹南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東　廣州 510515；²廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州 510405）

摘要：《黃帝內(nèi)經(jīng)》“刺其已衰”治則針對(duì)邪氣亢盛的疾病而設(shè)，其思想與現(xiàn)代外科新近提出的損傷控制性手術(shù)的理念不謀而合。文章從陰陽平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)角度、局部與整體角度、扶正與祛邪角度等三方面，對(duì)損傷控制性手術(shù)進(jìn)行解析與闡釋。損傷控制性手術(shù)重視維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，強(qiáng)調(diào)整體的重要性以及具體問題具體分析，其理念與中醫(yī)歷來注重的保持陰陽平衡、整體觀念、顧護(hù)正氣、因人制宜等方面相似相通，提示學(xué)者可以通過研究中醫(yī)思想，從而對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供啟示。

關(guān)鍵詞：刺其已衰；損傷控制性手術(shù)；治療時(shí)機(jī)；黃帝內(nèi)經(jīng)

中醫(yī)之道，不論刺法，還是方藥，治療疾病均非常講究時(shí)機(jī)的正確把握。其認(rèn)為治病猶如彎弓射箭，真正知術(shù)懂道的上工，于最恰當(dāng)時(shí)將箭射出，間不容發(fā)，正中病所；不知道的下工，空有弓箭，卻不知應(yīng)該何時(shí)出手，扣而不發(fā)，錯(cuò)失良機(jī)。誠如《素問·離合真邪論》云：“知其可取如發(fā)機(jī)，不知其取如扣椎。故曰：知機(jī)道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)者，扣之不發(fā)，此之謂也。”

1.“刺其已衰”內(nèi)涵

《靈樞·逆順》云：“方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。”此言當(dāng)邪氣非常亢盛之時(shí)，不宜用針刺方法與其對(duì)抗，不宜再對(duì)人體實(shí)施損傷性的治療，此時(shí)宜待病邪衰退，再予針刺，則病邪可以得到控制，病情向良好的方向發(fā)展。

在《內(nèi)經(jīng)》中，此論具體運(yùn)用于瘧疾的治療。古人認(rèn)為瘧病之邪與平常的六淫之邪不同，故言其“病之發(fā)也，如火之熱，如風(fēng)雨之不可當(dāng)”，對(duì)于如此不同尋常的疾病，古人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，《內(nèi)經(jīng)》主張宜在陰陽尚未交爭之時(shí)治之，方可袪疾，具體時(shí)機(jī)宜把握在瘧疾尚未發(fā)作前的一頓飯時(shí)間，予以針刺，效果最佳。誠如《素問·刺瘧》云：“先其發(fā)時(shí)如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已。”

瘧疾的治療，《內(nèi)經(jīng)》為何不選擇在往來寒熱、寒栗鼓頷、頭痛如破等癥狀最突出時(shí)進(jìn)行治療？而要選擇在病情穩(wěn)定，癥狀尚未出現(xiàn)時(shí)提前干預(yù)？具體原因，《內(nèi)經(jīng)》未給出明確的答案，筆者認(rèn)為可以從以下三方面理解：

①兵法相通角度

早在《內(nèi)經(jīng)》，古先賢便認(rèn)識(shí)到兵法與醫(yī)術(shù)有許多相通之處，便開始嘗試以兵家之法來解釋醫(yī)家之理，《靈樞·逆順》云：“兵法曰：無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣。刺法曰：無刺熇熇之熱，無刺漉漉之汗，無刺渾渾之脈，無刺病與脈相逆者。”認(rèn)為當(dāng)敵軍士氣高漲，嚴(yán)陣以待時(shí)，我軍切勿輕易進(jìn)擊，猶如當(dāng)病邪極其亢盛時(shí)，醫(yī)者勿要輕易針刺治療，此時(shí)治療無功，或生他變。

②陰陽轉(zhuǎn)化角度

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“重陰必陽，重陽必陰。”此言陰陽在極端的條件下易發(fā)生轉(zhuǎn)化，可由陰轉(zhuǎn)為陽，或從陽轉(zhuǎn)為陰。正氣與邪氣、運(yùn)動(dòng)與靜止、生與死的關(guān)系，歸納而言也是陰與陽的關(guān)系。病在極期，邪氣亢奮，正邪交爭，此時(shí)生命處于極度高速運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，若是繼續(xù)給予外來的強(qiáng)烈刺激，也許會(huì)令機(jī)體到達(dá)陰陽某個(gè)極端臨界點(diǎn)，從而可能發(fā)生極劇相反的轉(zhuǎn)變，由陽到陰、由運(yùn)動(dòng)到靜止、由生到死等。因此，從陰陽轉(zhuǎn)化的角度看來，此時(shí)不宜再行針刺治療。

③氣血散亂角度

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為瘧疾的病機(jī)在于陰陽上下交爭，陰陽相并，虛實(shí)相移，故其治療時(shí)機(jī)選擇在瘧疾未發(fā)作之前，乃因?yàn)榇藭r(shí)“陰未并陽，陽未并陰，因而調(diào)之，真氣得安，邪氣乃亡”。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為瘧疾發(fā)作，此時(shí)邪正交爭，陰陽相并，機(jī)體氣血處于滂霈難馭、散亂不收的狀態(tài)。針刺的機(jī)制在于刺入經(jīng)絡(luò)，引導(dǎo)氣血以達(dá)病處，從而發(fā)揮祛邪的作用。若氣血散亂，無法聚集以攻邪，則刺之無功矣。

以上三方面的原因，筆者認(rèn)為是古人提出“刺其已衰”治則的初衷。然其觀念并不僅僅只適用于瘧疾單個(gè)病種的治療，后世對(duì)其多有發(fā)揮，如明清溫病學(xué)家對(duì)“戰(zhàn)汗”的調(diào)護(hù)，葉天士云：“此時(shí)宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。”^[1]便是對(duì)“刺其已衰”的靈活運(yùn)用；現(xiàn)代外科領(lǐng)域新近提出的一種外科理念---損傷控制性手術(shù)（damage control surgery, DCS），更是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“刺其已衰”思想的最好發(fā)揮。筆者茲于此，略陳管見，與諸同仁商榷。

2.損傷控制性手術(shù)(DCS)概述

損傷控制性手術(shù)（damage control surgery, DCS），其觀念萌芽已有一百多年的歷史，然直到1983年，才由Stone^[2]正式提出“損傷控制性手術(shù)（DCS）”這一概念。“DCS主要是指為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用快捷、簡單的操作，但又能控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。”^[3]

對(duì)于多發(fā)性損傷或嚴(yán)重?fù)p傷的患者，其往往伴有大量失血，休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，如不及時(shí)干預(yù)處理，患者常因內(nèi)環(huán)境紊亂和生理功能障礙出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”（即低體溫、酸中毒、凝血功能障礙），進(jìn)而彼此之間形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。由于患者多處組織器官損毀嚴(yán)重，因此如果此時(shí)立即進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間較長，患者往往需承受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊，最后雖然器官得到了修復(fù)，但是患者卻因生理潛能耗竭而死亡。因此，DCS的概念便應(yīng)運(yùn)而生。DCS一般包括三個(gè)不同的階段：第一，快速臨時(shí)措施，控制出血和污染，迅速關(guān)閉腹腔；第二，接著在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行致死三聯(lián)征的進(jìn)一步糾正；第三，最后對(duì)損傷的內(nèi)臟進(jìn)行再次手術(shù)修復(fù)^[4]。

DCS是危重創(chuàng)傷病人救治思路的一大進(jìn)步，核心觀念是把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中的一部分，并認(rèn)為創(chuàng)傷的預(yù)后是由患者的生理極限決定，而不是憑借外科醫(yī)生進(jìn)行解剖關(guān)系的修復(fù)換來。因此，與傳統(tǒng)的治療觀念有明顯不同的是，DCS更加重視病人生理功能穩(wěn)定，提高病人損傷后抗打擊的能力。

3.討論

《內(nèi)經(jīng)》“刺其已衰”的治則與DCS的理念，提出者盡管時(shí)代相隔千百年，地域相距千萬里，然二者卻有頗多相似、相通、相溶之處。正猶如中醫(yī)自古便強(qiáng)調(diào)“人”的重要性，診疾問病，處處以“人”為核心，因“人”而治；西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底，早在數(shù)千年前，便已提出“知道什么人得病，比知道他得什么病更重要”^[5]的理念。東西方智者在面對(duì)患者與疾病方面，雖地域、歷史、文化等因素不同，見解卻有著異曲同工之妙。

3.1陰陽平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

中醫(yī)不論治病還是養(yǎng)生，均講究陰陽平衡，所有一切干預(yù)方法，均以達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)為佳。“刺其已衰”把恢復(fù)陰陽平衡放在首位，認(rèn)為在疾病極期，正邪交爭非常劇烈，陰陽紊亂，故此時(shí)不宜給予針刺，以免亂中添亂，宜待病邪稍退，再予恢復(fù)陰陽平衡之舉，方為妥當(dāng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)非常重要，是整個(gè)機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件。DCS主旨便在于通過控制出血、液體復(fù)蘇、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血功能障礙等方法，以恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)為首務(wù)，待機(jī)體度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，再行二次確定性手術(shù)治療。維持陰陽平衡與恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，不論中醫(yī)西醫(yī)，在這一點(diǎn)上，具有同等重要的意義。

3.2局部與整體

“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”中醫(yī)認(rèn)為人是自然界的一分子，天地為大宇宙，人身為小宇宙，五臟六腑，四肢百骸，氣血相通，經(jīng)脈相連，牽一發(fā)而動(dòng)全身。故有“以右治左，以左治右”等繆刺法，實(shí)因中醫(yī)把人建立在整體觀念的基礎(chǔ)上。局部可累及整體，整體亦可影響局部。嚴(yán)重創(chuàng)傷，起初傷及的往往是局部，或肝破裂、或腎損傷、或梗阻性膽管炎等，然病癥會(huì)由局部迅速累及全身，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭等危及生命的情況。DCS特別強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)整體和局部的關(guān)系，尤其是要根據(jù)患者全身情況、病損范圍、術(shù)者的技術(shù)、后續(xù)治療條件等方面因素，為患者設(shè)計(jì)最佳的手術(shù)治療方案。DCS是以患者的生存為目標(biāo)，以術(shù)后的生活質(zhì)量為前提，而不是追求手術(shù)臺(tái)上“理想和完美的手術(shù)操作”^[6]。

3.3扶正與祛邪

“正氣存內(nèi)，邪不可干。”中醫(yī)治疾，講究培補(bǔ)正氣與攻逐邪氣的結(jié)合，講究虛則補(bǔ)、實(shí)則瀉、補(bǔ)不足、損有余，有強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛即可托邪外出”的溫補(bǔ)派，有強(qiáng)調(diào)“邪留則正傷，邪去則正安”的攻邪派，百家爭鳴，蔚為壯觀。然不論何門何派，皆以“人”為核心，皆講究“因時(shí)、因地、因人”制宜，靈活變通，無有定法。誠如古語云：“意旁通者高，心執(zhí)一者卑。”^[7]嚴(yán)重的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷由局部迅速累及整體，從中醫(yī)的角度看，此時(shí)屬于邪氣高亢、正氣極虛時(shí)期，DCS理念主張此時(shí)不宜再進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)（相當(dāng)于對(duì)正氣再次打擊），而宜恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如復(fù)溫、補(bǔ)液、糾酸等（相當(dāng)于培補(bǔ)正氣），待機(jī)體度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，然后再行二次確定性手術(shù)治療。此為扶正與祛邪的理論在現(xiàn)代外科的靈活運(yùn)用。

4.結(jié)語

《靈樞·逆順》云：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。”最高明的醫(yī)生，在于防患未然，治病之未發(fā)；若病已發(fā)，則治其未盛；若病已盛，則治其已衰，此為上工。

損傷控制性手術(shù)的理念注重維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，強(qiáng)調(diào)人體作為一個(gè)整體的重要性，強(qiáng)調(diào)具體問題具體分析，其思想與中醫(yī)歷來注重的保持陰陽平衡、整體觀念、顧護(hù)正氣、因人制宜等方面相似相通，提示醫(yī)者可以通過研究中醫(yī)思想，或許對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床思路有所啟迪。正所謂：“發(fā)皇古義，融會(huì)新知。”