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病例概要 患者，男性，69歲，體重65公斤，診斷為“骨盆多發骨折，雙側基底節腦梗，腦萎縮”，擬行“右側髖臼橫行骨折切開復位內固定術”。術前ECG：1.竇性心律，2.Q-T間期延長，3.T改變波（T.avL.V4-6低平、倒置）；胸部CT：1.左肺下葉改變，考慮炎癥2.心包少量積液，冠脈CT提示：左冠狀動脈硬化。血常規，肝腎功，凝血功能檢測無特殊異常。患者入院神志無異常，否認精神病史。 手術當日，患者入室神志清醒，局麻下行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，常規監測SPO2，ECG，PETCO2，BP，RR，P等生命體征正常。逐次靜注咪達唑侖2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg，順式阿曲庫胺10mg全麻誘導，輔助通氣3min后，可視喉鏡下順利7.5#氣管導管，調整呼吸機容量控制模式，VT：520ml，RR：12次/分。吸入七氟醚1-2%復合靜脈泵注瑞芬太0.2ug/kg/h，丙泊酚3mg/kg/h維持麻醉平穩。術中出血2000ml,尿量1000ml,其他丟失量200ml；輸入晶體液2000ml，膠體液1000ml，懸浮紅細胞4u,冰凍血漿600ml。手術歷時4小時，術中監測各項生命體征平穩，術畢10分鐘清醒拔除氣管導管，恢復室觀察意識清醒，患者未訴疼痛，無躁動不安，生命體征平穩安全護送回病房。 手術后第二天21:00時患者出現定向力障礙，胡言亂語，躁動不安，大小便不能自主，妄想幻聽，四肢需要約束帶制動。立即請精神內科會診給予氟哌啶醇5mg肌注，治療效果不理想。上述癥狀持續一周，患者晝夜無眠，持續躁動狀態，心率持續120-130次/分水平，血壓持續150/80-160/90mmHg。遵精神內科會診醫囑間斷給予氟哌啶醇5mg肌注，奧氮平10mg/每晚口服，癥狀反復，無明顯好轉。 手術后一周，請麻醉科會診協助診斷治療。我科根據患者臨床癥狀和病史診斷為1.手術后譫妄；2.酒精戒斷所致精神障礙(震顫，譫妄)。給予右美托咪定注射液泵注治療，首先給負荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分，至患者入睡，ARSS（鎮靜評分）0-（-2）分，繼續設置維持量0.1ug/kg/h泵注12小時。治療日當晚，患者恢復正常睡眠，凌晨2：00自主小便一次。治療期間全程監測生命體征逐步穩定至正常水平，心率80-90次/分，血壓130/70mmg水平。患者情緒穩定，無任何不良反應。第二日晨，患者自然清醒，意識恢復正常，能和家屬正常交流，自行進食。12小時停藥后癥狀有輕度反復，繼續給予地西泮10mg/晚肌注，兩天后患者意識完全恢復正常，觀察病情穩定后出院。一周后電話隨訪無異常。隨后用同樣方法治療一例79歲女性術后譫妄患者效果理想。 提問 1.患者術后發生重度譫妄的原因有哪些？2.麻醉方式和麻醉用藥的選擇會不會影響患者譫妄發生率?3.針對術后譫妄麻醉醫師如何做好術前評估和預防?4.本病例中右美托咪啶治療譫妄劑量和療程是否合理？ 討論術后譫妄的發生往往與一些危險因素有關，其術前危險因素包括：年齡偏大、癡呆、吸煙、術前軀體功能狀態較差、抑郁、血鈉、血鉀和血糖水平異常、白蛋白水平≤4.0g/dl。術中危險因素包括：失血和需要補液；不同的手術類型，如血管外科手術（例如，腹主動脈瘤修復，冠狀動脈旁路移植術）后譫妄是其他（如骨科、腹部、頭、頸部擇期）手術的兩倍。術后危險因素包括：紅細胞壓積少于30% 和多次輸血；電解質紊亂（鈉、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于3.0g/dl。 臨床中老年患者術后譫妄發生率較高，多數發生在手術后兩到三天，常用治療藥物包括氟哌利多，氟哌啶醇，奧氮平等精神類用藥，根據患者癥狀輕重有一定效果，多數在一周內治愈。本例患者癥狀重，持續時間長，常規治療藥物效果不理想。通過仔細追溯患者病史，作者分析原因如下：首先，患者存在譫妄高危因素，高齡，患者有雙側基底節腦梗，腦萎縮神經基礎病變；術前軀體功能狀態差，左肺肺炎，聽力障礙，超過10年的酗酒史，近兩年來每日量大于500ml，手術前四天有酒精戒斷史。另外，患者有以下手術麻醉相關的譫妄促發因素：如骨科多發傷，手術創傷，貧血，低蛋白，疼痛，阿片類及吸入麻醉藥使用，情感抑郁，睡眠剝奪。 譫妄大大增加了老年患者術后死亡率，隨著譫妄病程的延長，腦萎縮的程度進一步加重，從而增加患者癡呆，認知功能下降的風險。氟哌啶醇，奧氮平作為臨床常用抗精神藥，其機制可能是選擇性的阻斷D2多巴胺受體，增強乙酰膽堿的釋放。目前為術后譫妄的首選藥物，對于輕度術后譫妄有明顯的治療效果，在本例持續重度譫妄治療中效果不理想。大劑量，長時間使用有椎體外性反應及心律失常等副作用。 近幾年，國內外有多項研究表明，右美托咪定在預防和治療譫妄方面效果顯著。右美托咪定是高選擇性α２腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的α２受體產生相的藥理作用。右美托咪定通過作用于藍斑核α２受體及激動內源性促睡眠通路而產生鎮靜催眠作用，使患者維持非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態，這種鎮靜催眠狀態的特點是患者以被刺激或語言喚醒，并且在鎮靜催眠過程中不會產生呼吸抑制。右美托咪定通過改善患者睡眠，調控炎癥因子，減少術后應激等，可以預防并治療譫妄，其可能機制為：1.作用于相關神經遞質；2.抑制相關炎性因子；3.增加腦葡萄糖攝取率；4.增加腦源性神經營養因子的星形膠質細胞表達；5.激活焦點粘附激酶（FAK125）,細胞外調節蛋白激酶1/2（ERK1/2）,產生神經保護作用。 然而，在基層醫院缺少右美托咪定治療和預防譫妄的的臨床應用經驗。作者在查閱大量文獻資料后嘗試用小劑量右治療術后譫妄，通過以上病例治療積累了一定臨床經驗，為右美托咪定治療譫妄提供借鑒。使麻醉醫師在圍術期預防治療譫妄方面多了一種安全有效的方法。 在本病例治療中，由于作者缺少長時間使用右美托咪定治療譫妄患者的經驗，選擇在泵注12h后停藥，患者出現癥狀反復。然而，長時間持續應用右美托米啶是否可能造成患者心率減慢，血壓下降，增加高齡老年患者心血管意外的風險，今后將在右美托米啶治療譫妄用藥方案及療程判斷上繼續積累經驗。 參考文獻 1.2017版歐洲麻醉學會《基于循證和專家共識的術后譫妄指南》解讀 臨床外科雜志2018年1月第26卷第1期 2.Xian Su,Dong-xing Wang,Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery:a randomised,doubie-blind,placebo-controlled trial,THE LANCET,2016,8. 3.右美托咪定臨床應用專家共識（2018）臨床麻醉學雜志2018年8月第34卷第8期 4.American Geriatrics Society Abstracted Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults,JAGS 2014 5.CHEN J,YAN J,HAN X.Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J].Exp Ther Med,2013,5(2):489-494. 6.術后持續輸注小劑量右美托咪定對老年患者術后譫妄的預防.《中國實用醫藥》2018年9月第13卷第25期. |
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