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曾斌芳教授從事中醫藥臨床和理論研究30余年，先后師承全國名老中醫張絢邦教授、劉繼祖主任醫師，現為第5批國家級名中醫學術繼承整理指導教師。曾師博采眾長，學貫中西，勤于臨證，擅用經方，臨床驗案不勝枚舉。筆者采擷曾師當歸芍藥散驗案數則，淺論其診治經驗，旨在與同道共同學習和交流。 當歸芍藥散載于《金匱要略》。原載當歸芍藥散方以“當歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術四兩，澤瀉半斤，川芎三兩。上六味，杵為散，取方寸匕，溫酒和，日三服”。方中重用芍藥以斂肝止痛，白術、茯苓健脾益氣，合澤瀉淡滲利濕，佐當歸、川芎調肝養血。諸藥合用，共奏養血調肝、健脾利濕之功。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十篇》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二篇》分別記載當歸芍藥散用治“婦人懷妊，腹中疞痛”與”婦人腹中諸疼痛”。曾師認為當歸芍藥散所治疾病諸多，詳審其病機則不外肝脾不調、氣血不和、血虛有瘀、水濕停聚，即血水同病。“血”與“水”二者相互影響，互為因果，血病不離水，水病不離血[1]。《血證論》曰：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。曾師引唐容川所言，主張運用當歸芍藥散氣、血、水并調，以化瘀行水以治之。故凡證屬血虛水盛或血瘀水停者，皆可用之。 患者，女，47歲，2016年3月17日初診。主訴：少腹隱痛伴腰困2個月余。患者自訴2個月前出現少腹隱痛，腰酸困重，納少，乏力，小腹墜脹，近感加重，遂來就診。癥見：時感少腹隱痛墜脹，腰酸困不舒，納食少，口微干，月經后期，經期延長，量少色淡質稀，帶下色白量多，尿頻便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。中醫診斷：腹痛，證屬肝脾不調，陽郁水停。治以益氣養血，利水化飲。處方：當歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，生白術10 g，桂枝9 g，生龍牡各30 g。7劑，水煎服。2016年3月24日復診，腰酸困較前好轉，少腹隱痛已愈，白帶量減少，前方加炒杜仲12 g，狗脊12 g，繼服7劑而愈。 按：《金匱要略論著》曰：“疞痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也。正氣乃不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調，則痛綿綿矣”。故曾師以歸、芍養血，苓、術扶脾，澤瀉瀉其有余之蓄水，川芎暢其欲遂之血氣。以達健脾益氣養血，利水化飲之功。加桂枝、生龍牡溫陽氣，助氣化，通營血。桂枝既能“通血脈”以使經血流暢，又能“導引三焦，下通膀胱以利小便”。此外，桂枝與當歸芍藥散中之茯苓、芍藥合用，有桂枝茯苓丸之意，功能通血脈而消瘀血，助氣化而行津液。“腰為腎之府”，加炒杜仲、狗脊以補肝腎，強腰膝，壯筋骨。全方共奏溫陽化飲、健脾利濕之功，藥證相符，故療效顯著。 患者，女，35歲，2015年10月27日初診。主訴面目、四肢水腫2個月余。患者訴近2個月出現四肢及面目水腫，全身困重不適，乏力甚，經前胸悶乳脹，月經色暗夾瘀，查心肺肝腎功能均未見異常；刻下：經期將至，患者面浮，下肢水腫，按之凹陷，隨之而起，全身困乏，胸悶乳脹，舌紅，苔薄白，脈沉弦。中醫診斷：水腫，證屬肝氣郁結，脾虛濕困。治以疏肝理氣，健脾利濕。予當歸芍藥散加減：當歸10 g，白芍10 g，川芎6 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，生白術15 g，澤蘭10 g，益母草15 g，桂枝9 g。7劑，水煎服。2015年11月3日復診，經來色紅量多，水腫減輕，前方加柴胡10 g，繼服7劑后諸癥悉除。 按：曾師指出，《金匱要略·水氣病脈證并治》有“經為血，血不利則為水”，蘊含“水溢經脈而為腫”的含義，唐容川所言“血積即久，其水乃成”，即指明婦女經血不利可致水停于內。“諸濕腫滿，皆屬于脾（《內經》）”“青水者，先從面腫遍一身，其根在肝（《諸病源候論·十水候》）”等，均言肝脾失調可致氣滯水停。此案患者經前肝經循行所過之處脹痛、水腫與行經并現，經血色暗夾瘀，故辨為肝郁脾虛，氣滯血瘀，經血不利，水液布化失常之證。先予當歸芍藥散疏肝理脾，健脾利濕，再加益母草、澤蘭活血利水，水腫消失后加柴胡取逍遙散之意疏肝理氣，養血健脾。方證相合，收效甚佳。 患者，男，45歲，體胖，2016年3月30日初診。主訴間歇性右脅脹滿隱痛1個月余。患者平素體胖，自訴工作壓力大，精神處于長期緊張狀態，現自感間歇性右脅脹滿隱痛已1個月余。刻下：右脅肋脹滿隱痛不適，口干口苦，納可，夜寐安，時感乏力，大便溏，日行1~2次，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈弦。自訴2016年3月查肝功提示甘油三酯2.70 mmol/L，總膽固醇,8.10 mmol/L。腹部超聲提示脂肪肝，肝臟增大；無創肝纖維化診斷脂肪衰減指數：278 db/m。中醫診斷：肝積，證屬肝郁脾虛，濕濁瘀滯。治以調達肝脾，化濁行瘀。處方：當歸10 g，白芍10 g，茯苓20 g，川芎10 g，白術10 g，澤瀉12 g，茵陳10 g，薏苡仁30 g，荷葉10 g，焦山楂30 g，14劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯后溫服。囑患者調整飲食結構，加強運動。2016年4月20日復診：右脅肋脹滿減輕，無明顯口干，大便基本成形，日行1次，仍感乏力，納寐尚可，舌淡齒痕，苔薄黃，脈弦細。上方加木香6 g，黃芪30 g。繼服14劑后，精神可，脅肋部脹滿消失，復查肝功能：總膽固醇5.50 mmol/L，甘油三酯1.77 mmol/L，腹部超聲提示肝膽胰脾未見異常。無創肝纖維化診斷脂肪衰減指數：257 db/m。 按：曾師指出，該患者長期精神緊張，致使肝失疏泄；肝郁日久，克伐脾土，脾胃運化功能失職，水谷精微不能生化氣血，反成濕濁阻滯中焦，濕濁內阻，氣機不暢故口干口苦，脅肋脹滿隱痛；其治當以當歸芍藥散為主方調達肝脾，化濁行瘀。《本草新編》云：“薏仁最善利水，不至耗損真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之。視病之輕重，準用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去。”故可于上方中加薏苡仁以利水滲濕，茵陳以清肝熱祛濕濁，山楂、荷葉化濁升清。復診加黃芪、木香補氣健脾，理氣通滯。全方在調肝健脾的基礎上利濕化濁、行瘀軟堅故藥效顯著。 患者，女，41歲，2016年4月15日初診。主訴：解黏液膿血便2周余。患者自訴2周前出現解黏液膿血便，既往潰瘍性結腸炎病史，因情志不暢而復發。刻下：腸鳴腹痛，解黏液膿血便，一日4～5行，肛門下墜，面白虛浮，脘腹痞悶，噯氣少食，乏力神疲，舌紅，苔薄黃，脈弦細。中醫診斷：泄瀉，證屬肝郁脾虛，濕瘀互結。治以和肝健脾，祛濕化瘀。方選當歸芍藥散加味：當歸15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，白芍15 g，川芎6 g，白術12 g，白頭翁10 g，秦皮15 g，仙鶴草15 g，馬齒莧30 g，水煎，l劑/d，分2次服，共7劑。2016年4月23日復診：腹痛已減，大便次數減少，2～3次/d，大便未見黏液及膿血，繼服14劑愈。 按：此疾以肝脾失和為本，濕瘀互結為標。用當歸芍藥散加味可收和肝健脾，祛濕化瘀之效。鄒澍《本經疏證》言白芍可“通順血脈”“散惡血，逐賊血，去水氣”，即言白芍尚可除濕瘀之邪，其“合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀”。又《本經》中言當歸主“諸惡瘡瘍，金瘡”。潰瘍性結腸炎可視內在之癰瘍，故可以當歸活血行血，補血生肌；川芎為氣中之血藥，配伍當歸入血分，和血解郁；助白芍養血柔肝；茯苓、澤瀉、白術健脾祛濕，全方疏肝和血之際，又能兼顧脾虛不健、痰濕停滯之病機。加白頭翁、秦皮取仲景方白頭翁湯之義——痢則下焦虛，“皆苦以堅之也”。馬齒莧清熱解毒，散血消腫；仙鶴草收斂止血止痢。全方標本兼顧，切中病機，遂收良效。 當歸芍藥散多用治各種以腹痛為主要表現的婦科疾患[2]。尤在涇曰：“《說文》：‘疞，腹中急也’。乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養，而反得其所害矣，腹中能無疞痛乎?芎、歸、芍藥益血之虛，苓、術、澤瀉除水之氣”[3]。又張仲景曰：“血不利則為水”。曾師認為，當歸芍藥散由3味“血分藥”和3味“水分藥”組成，擅治血行不利所致之津液代謝異常。然當歸芍藥散的應用不必拘泥于經方條文所述之“婦人腹中諸疾痛”，臨證可據異病同治之則，靈活運用于治療水腫、肝病、泄瀉等內科雜病。以上驗案病雖不同，但病機均為肝郁脾虛，血脈瘀阻致水停于內，久則終成水血互結之證。此外，曾師認為中醫不傳之秘乃劑量也，血虛為主者，3味水藥用量宜小，血瘀者3味血藥用量宜大，濕盛水停者，重用3味水藥。此方藥味雖少，但組方嚴謹，重在養血、潤肝、益脾并舉，只要嚴守病機，便可運用自如。 |
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