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導讀：今天跟著洪廣祥先生學習治療慢性阻塞性肺病。 慢阻肺急性加重期和穩定期以外寒內飲、痰熱郁肺和氣陽虛弱、痰瘀伏肺為基本中醫證候。 其治法應突出溫散肺寒、宣肺泄熱、益氣溫陽、祛痰行瘀。   此法主要針對慢阻肺患者因外感風寒，肺失宣肅，而引發急性加重，為外寒內飲證的主要治法。小青龍湯為其代表方。 筆者常用劑量：生麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，法半夏10g，白芍10g，北細辛3~5g，五味子10g。 痰壅喘急較甚者，可加葶藶子15g，青皮15g，牡荊子15g，功善瀉肺除壅，降逆平喘。 兼挾郁熱者，可加生石膏30g，黃芩10g，以清泄郁熱，其與小青龍湯為伍，可達溫清并用，既散肺寒，又清郁熱，是臨床常用的一種治療方法，它對加重期以病毒感染為主，又有細菌感染趨勢者，有顯著的治療效果。 但應注意，在使用小青龍湯溫散肺寒時，如無明顯郁熱見證，不宜加用清泄肺熱藥，以免閉門留寇，斂邪遏肺，使肺氣更加郁閉，而加重喘滿癥狀。 此法主要針對急性加重期痰熱郁肺證的治法。 慢阻肺出現痰熱郁肺證，多因風寒之邪未能及時和徹底宣散，以致內陷化熱，也可稱為繼發感染。 另一方面，由于痰液黏稠，排痰不暢，或過用寒涼藥，使肺氣郁閉，而出現痰郁化熱。 臨床還可見到慢阻肺患者因宗氣不足，氣虛下陷，無力使痰液咯出，以致痰液留滯，郁而化熱。 宣肺泄熱為痰熱郁肺證的主要治法。宣肺是泄熱的基礎。肺得宣肅，痰熱易清；肺氣郁閉，則痰熱不易化解，痰液更加黏稠難出，從而使感染進一步加重。臨床把握好宣肺與泄熱的關系，才能發揮中醫藥的真正優勢。 宣肺泄熱的代表方為《金匱要略》治“肺脹”的越婢加半夏湯（麻黃、石膏、生姜、半夏、甘草、大棗），功能宣肺泄熱，降逆平喘。宣散泄熱是本方的立方宗旨。 常用劑量為生麻黃10g，生石膏30~50g，生姜10g，法半夏10g，生甘草10g，大棗6枚。 方中麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內熱；生姜、半夏散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。 這里要說明的是，石膏雖屬寒涼類藥，但與其他苦寒清熱藥不同，因石膏味辛甘性寒，辛能散，甘能養，寒能清。 臨床實踐證明，石膏為清解肺胃氣分實熱之要藥。邪在衛分即外感風熱表證亦不忌石膏；對肺衛邪盛高熱者，非但不忌，反為必用之品。 蓋其味辛能散，邪熱可由表外解。對此張錫純論述甚為透徹：“蓋諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱外出也……”，其與麻黃相配具有較強的宣肺泄熱作用。 麻黃與石膏用量比例，對療效有很大影響。 麻黃與石膏原方用量是1：2~3，大量的石膏，一則制麻黃的辛溫，使本方變為辛涼，二則功效專一，使本方專于清宣肺熱。 筆者臨床用量多掌握在1：3~5之間，若石膏用量過大，又會遏制麻黃辛溫宣散之力，反而導致邪熱郁閉，咳喘加重。石膏用量的多少，應視肺熱輕重而定，如熱重者石膏宜重用。 麻黃與甘草比例，也宜恰當，一般取等量為宜。因為甘草量大則牽制麻黃宣散之力，量小則恐麻黃宣散太過，都會直接影響療效。 臨床也發現，有些患者對麻黃很敏感，容易出現興奮現象而影響睡眠。解決辦法是適當加大生甘草用量以“甘以緩之”，可有效抑制麻黃興奮之性。 若痰熱癥狀較重，如痰黃黏稠，痰鳴喘息，躁煩便結者，加金蕎麥根30g，白毛夏枯草20g，黃芩10~15g，葶藶子20~30g，生大黃10g，以加強清化痰熱、瀉肺通腑作用。必要時可配合礞石滾痰丸。 熱傷氣津，口舌干燥，苔黃少津者，加麥門冬20~30g，玉竹10~15g，北沙參30g以養陰生津。 此法主要針對慢阻肺穩定期氣陽虛弱證而設的治法。 氣陽虛弱既是慢阻肺的病機重心，也是慢阻肺本虛的中心證候，它直接關系著病情的穩定和發展。因此益氣溫陽法的正確運用，對慢阻肺預期治療目標的實現有著舉足輕重的影響。 氣陽虛以元氣虛和宗氣虛為主。益氣溫陽我常選用補中益氣湯、補元湯（經驗方）、芪附湯加減：生黃芪30g，西黨參30g，炒白術10~15g，炙甘草10g，當歸10g，升麻10g，北柴胡10g，陳皮10g，山萸肉10~15g，鎖陽10~15g，熟附子10g。 陽虛較甚者，可酌情選用補骨脂、胡蘆巴；兼挾氣陰兩虛者，可配合生脈散或麥門冬湯以陰陽兩補。 由于慢阻肺病程長，癥狀遷延，又易反復，故應鼓勵患者樹立信心，堅持緩治，不可操之過急。 益氣溫陽法和益氣溫陽方藥，對慢阻肺穩定期患者體質的改善和生活質量的提高，免疫調節和抗邪能力的加強，減少病情反復和急性加重，保護和改善肺功能等方面均有較好效果。 臨床發現，慢阻肺長年堅持治療者，尤其在穩定期階段重視持續治療者，療效更為顯著。 這里有必要指出，不少患者由于年邁體衰，出現急性加重時，虛象突出，虛實并見。 此時治療必須虛實兼顧，扶正與祛邪并舉，補中益氣湯與祛邪方藥結合應用，可明顯提高療效。也未見因補益而出現“斂邪”或“壅塞”之象，關鍵在于處理好扶正補益與祛邪瀉實、補益宗氣與調暢氣機的關系。 痰瘀伏肺，氣道壅塞為慢阻肺基本病機之一，因此祛痰行瘀是慢阻肺瀉實的主要治法。 痰瘀導致氣道阻塞，影響肺氣肅降，是引發喘息憋悶的重要原因，也是急性加重的病理基礎。 痰瘀為陰邪，非溫不化。因此用藥宜溫，切忌寒涼郁遏，出現痰瘀膠固，加重氣道壅塞。 筆者常選用千緡湯、苓桂術甘湯、桂枝茯苓丸加減。 藥用：小牙皂6g，法半夏10g，生姜10g，茯苓30g，桂枝10g，炒白術10g，炙甘草10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，青皮15g，陳皮10g，葶藶子15~30g。 若痰瘀化熱，出現痰黃稠黏，口渴便結，舌質紅暗，苔黃厚膩，脈滑數等痰熱瘀阻證候時，可改用清化痰熱、散瘀泄熱方藥。 藥用：金蕎麥根30g，黃芩10g，白毛夏枯草15g，生石膏30g，浙貝母10g，海蛤殼20g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍20g，生大黃10g，葶藶子20g，桔梗30g。 兼有表邪遏肺，喘滿癥狀較甚者，可合用麻杏甘石湯，以宣肺泄熱。待痰熱證候頓挫后，及時改用“溫化”方藥以圖緩治。 祛痰行瘀法為慢阻肺基本治法。無論在急性加重期還是穩定期均可配合其他治法綜合運用。 注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《中國現代百名中醫臨床家叢書——洪廣祥》，洪廣祥著，中國中醫藥出版社出版，2007.4。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系刪除，轉載請注明出處。 |
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