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抗凝是房顫患者治療的基礎，抗凝的同時也會帶來出血并發癥。出血的評估和管理，尤其是長期服用非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥物（NOAC）的房顫患者，發生出血后如何緊急處理，重啟抗凝治療是臨床的重點和難點。此外，對于急性冠脈綜合征（ACS）或接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的房顫患者，既需要抗凝治療又需要抗血小板治療，如何制定最佳抗栓策略也是臨床上的一個挑戰。  由中華醫學會心電生理和起搏分會、中國醫師協會心律學專業委員會、中國房顫中心聯盟以及中國老年學和老年醫學學會主辦的《從指南到實踐——房顫卒中預防規范化學術交流系列會議》在全國范圍內開展，旨在提高臨床房顫的診療水平。在本期課程中，西安交通大學第一附屬醫院薛小臨教授、四川大學華西醫院賀勇教授為您講解《DOAC 相關的各類出血如何應對？如何把握重啟抗凝的時機？》、《房顫抗凝，同時遭遇 ACS/PCI 的處理》主題內容。
薛小臨教授：DOAC 相關的各類出血如何應對？如何把握重啟抗凝的時機？
賀勇教授：房顫抗凝，同時遭遇 ACS/PCI 的處理 抗凝治療相關出血 全面評估是制定治療策略的關鍵 抗凝是房顫患者治療的基石，抗凝藥物所帶來的出血風險亦不容忽視。如何選用準確的出血風險評估成為制定抗凝治療策略的關鍵。2016 歐洲心臟病學會（ESC）房顫管理指南在 HAS-BLED 評分（目前臨床認為 HAS-BLED 評分 ≥ 3 分為出血高風險）基礎上進行了拓展，沿用 HAS-BLED 評分，并結合其他因素綜合判斷患者的出血風險。同時，指南強調高出血風險不意味著不需要抗凝治療，不應將 HAS-BLED 評分高視為抗凝治療的禁忌證，而應謹慎評估獲益風險，糾正增加出血風險的可控因素，如糾正高血壓、酗酒等。  根據 2016 ESC 房顫管理指南，在處理抗凝治療相關出血時，應綜合出血位置、發作時間、嚴重程度、用藥情況、NOAC 末次給藥時間等因素綜合考慮評估，制定相應的治療策略。  嚴重程度評估中，應及時評估關鍵部位是否有出血；患者的血流動力學是否穩定；臨床上是否有明顯出血，如血紅蛋白降低 ≥ 2 g/dl 或需要輸注至少 2 個單位的紅細胞等因素判斷出血是否嚴重。 2018 歐洲心律協會（EHRA）房顫管理指南推薦以 NOAC 進行抗凝發生出血時的診斷思路：使用 NOAC 時出血，應詢問 NOAC 末次服藥時間，檢測血清肌酐 (清除率) 和血紅蛋白，并快速評估凝血狀態，甚至藥物血漿濃度，評估出血嚴重程度，進行相應處理。  如患者出現致命性出血，逆轉抗凝治療非常關鍵。研究證實，人凝血酶原復合物（PCC）可有效逆轉大出血，有效止血率達 70%-80%，患者 30 天內栓塞發生率低。  多學科治療小組評估 指導出血后抗凝重啟時機 目前國內外指南均對出血后重啟抗凝治療給出了建議，2016 ESC 房顫管理指南明確指出，所有符合條件的房顫患者出血事件之后都應由多學科團隊合作考慮重啟 OAC，并考慮不同的抗凝藥和其他卒中預防干預措施，以改善出血和卒中危險因素管理。  對于消化道出血患者，一旦出血得到控制，推薦重啟抗凝治療；發生顱內出血的房顫患者，綜合患者情況，由多學科團隊合作決定是否重啟抗凝治療及重啟時間，推薦延遲重啟抗凝治療至少 4 周。  最后，在使用抗凝藥過程中發現出血，同時需要考慮尋找病因。COMPASS 研究結果提示，消化道出血與新發消化道腫瘤存在顯著相關性；泌尿生殖道出血與新發泌尿生殖道腫瘤診斷存在顯著相關性。 房顫合并ACS和/或PCI 抗栓管理≠抗凝+抗血小板 房顫合并心肌梗死（MI）在臨床中較為常見，一項針對 3000 余例治療的 MI 患者回顧性隊列研究分析顯示，房顫檢出率約占 30%。面對房顫合并 MI 患者，一方面需要應用抗凝藥物來預防卒中，另一方面，雙聯抗血小板治療（DAPT）對預防 ACS/PCI 患者再發心血管事件至關重要。應如何治療需要接受 PCI 的房顫患者，是否能夠簡單的將抗凝和抗血小板治療疊加？ 2018 歐洲聯合共識聲明，對房顫患者表現為 ACS 和/或 PCI 的抗栓管理提出明確建議，華法林抗凝的房顫患者擬行 PCI 時，華法林可不間斷，同時加服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，但是需要降低肝素劑量。  2018 EHRA 關于 NOAC 實踐指導建議，基于患者出血風險評價，術前可以予負荷劑量阿司匹林或 DAPT。服用 NOAC 的房顫患者如需進行擇期 PCI，建議停用 NOAC 24h 后再行介入治療；在行 PCI 時，建議術中使用普通肝素或比伐盧定，避免使用Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。如果是 ACS 患者，建議停用 NOAC，加用阿司匹林和 P2Y12 受體抑制劑。如果為 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），應在 NOAC 作用消失后再進行溶栓治療，避免出血風險；如果為非 ST 段抬高型心肌梗死（Non-STEMI），建議延遲 PCI，術后推薦使用磺達肝素（優先）或低分子肝素。  在 PCI 術后加口服抗凝藥物的時機方面，PIONEER 試驗、RE-LY 試驗和 ENTRUST 試驗對 PCI 術后啟動 OAC 的時間設定略有差異。根據患者情況，拔鞘＞6h-5 天內開始 NOAC 抗凝治療，常規來說都是合理的。 房顫合并 ACS/PCI 抗栓治療 三聯 or 雙聯 PCI 需要雙聯抗血小板治療，房顫需要抗凝治療。早期采用的是三聯抗栓，但是 WOEST 研究證實，雙聯治療組（華法林+氯吡格雷）的出血發生率顯著低于三聯治療組（華法林+氯吡格雷+阿司匹林），而血栓事件發生率與三聯治療組相似。 在 NOAC 用于房顫合并 ACS/PCI 患者抗栓治療的有效性和安全性方面，最近的 4 項 NOAC 隨機對照研究均顯示，NOAC＋P2Y12 受體拮抗劑的聯合方案可以顯著降低出血風險，而且不增加血栓事件。 2018 EHRA NOAC 實踐指導推薦，若采納 NOAC，三聯時間可縮短至住院期間（1 周內）。對于擇期 PCI，使用新一代 DES，三聯療法（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷）的時間可以縮短至一周左右。對于 PCI 術后的 ACS 患者，三聯療法（NOAC+阿司匹林+氯吡格雷）可持續三個月；如果使用 NOAC+阿司匹林+替格瑞洛三聯療法，可縮短至一周，后繼續采用 NOAC+1 個抗血小板藥物的雙聯療法，1 年后采用 NOAC 單一療法。 2018 北美專家共識建議，三聯抗栓（OAC+DAPT）1 周后，大多數患者改為雙聯抗栓（OAC+SAPT）治療。雙聯治療方案持續時間和 SAPT 中止時機，需考慮患者的缺血/血栓風險和出血風險。在高缺血/血栓風險和低出血風險的患者中，出院后繼續使用阿司匹林，但建議不超過 1 個月。 小結 準確的出血風險評估是制定抗凝治療策略的關鍵。在處理抗凝治療相關出血時，應綜合出血位置、發作時間、嚴重程度、用藥情況、NOAC 末次給藥時間等因素綜合考慮評估，制定相應的治療策略。所有符合條件的房顫患者出血事件之后都應由多學科團隊合作考慮重啟 OAC，并考慮不同的抗凝藥和其他卒中預防干預措施，以改善出血和卒中危險因素管理。 房顫合并 ACS/PCI 圍術期，房顫合并 STEMI 患者建議行急診 PCI；急診 PCI 圍術期是否中斷 NOAC，尚無統一意見，暫時中斷可能是合理的。房顫合并 ACS/PCI 穩定期 （1 年內）： l NOAC 為抗栓方案提供了一個新選擇，推動了指南的更新。而且，指南建議與聯合抗血小板藥物治療，優選 NOAC 而非華法林； l 聯合抗栓治療期間，尤其是三聯治療，應權衡冠脈缺血事件和出血風險，盡量縮短三聯抗栓治療時間。對于出血風險極高的患者，可以考慮直接起始 NOAC 抗凝+單一抗血小板藥物治療； l 根據出血風險，起始三聯抗栓治療 1-6 個月，甚至在一周內；再選擇 OAC+氯吡格雷 75mg/天 治療至 12 個月，12 個月后使用單一抗凝治療的方案 專家簡介 薛小臨 教授 西安交通大學醫學院 第一附屬醫院 心內科 賀勇 教授 四川大學華西醫院 心血管內科 內容策劃：馬騰 內容審核：馬騰、龐芬 |
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