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無論是健康體檢者還是糖尿病、高血壓、高脂血癥的患者，作為醫生，開具血脂四項、血脂七項的檢查是非常普遍的。但是各項指標該怎么看？其中 T2DM 患者的血脂又有什么特點，該如何指導其治療方案？ 血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯、類脂的總稱，臨床中密切關注的主要是膽固醇和甘油三酯。甘油三酯：是甘油分子中的 3 個羥基被脂肪酸酯化而形成。膽固醇與甘油三酯分別與載脂蛋白結合，即成為脂蛋白。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質「即載脂蛋白」結合形成脂蛋白才能溶于血液，被運送至組織進行代謝。一般健康體檢查血脂四項：TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL - C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL - C（高密度脂蛋白膽固醇）。全面檢查查血脂七項：血脂四項 + Apo A1、Apo B 和 Lp（a），其中Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的臨床應用價值正在日益受到關注。TC的合適水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2且< 6.2 mmol/L處于邊緣水平，≥ 6.2 mmol/L 屬于升高。TC 是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，當TC 單獨升高，可以診斷為高膽固醇血癥，臨床首選他汀類藥物治療。TC 水平對 ASCVD 發病危險有預測作用。糖尿病患者 TC ＞ 3.1mmol / L，就要開始治療。無基礎疾病的健康人群 TC ＞ 7.2 mmol/L，也應該開始治療。LDL - C的理想水平 < 2.6 mmol/L，合適水平 < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 處于邊緣水平，≥ 4.1 mmol/L 屬于升高。LDL - C 增高是動脈粥樣硬化發生、發展的主要危險因素，LDL - C 負責把膽固醇由肝臟運輸到斑塊內，增加了 ASCVD 發病風險。一般情況下，LDL - C 與 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影響，故LDL - C 能更好評估 ASCVD 的危險性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂異常防治的首要目標。高密度脂蛋白是血液中密度最高、顆粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白負責把斑塊內的膽固醇運輸至肝臟進行分解代謝，即膽固醇逆轉運，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈硬化作用。HDL - C < 1.0 mmol/L 屬于降低，HDL - C 單獨降低可以診斷為低 HDL - C 血癥，但臨床中單獨 HDL - C 降低的情況較少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆轉錄的膽固醇的減少，預示著患心血管疾病的風險增高，需要結合其他血脂結果進行藥物調整。? 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留風險的重要組分TG的合適水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 處于邊緣升高，≥ 2.3 mmol/L 屬于升高。當TG單獨升高可診斷為高TG血癥，輕度升高可先控制飲食、增加運動等，如依然升高，首選貝特類進行治療。當 TC、TG 同時升高可診斷為混合型高脂血癥。當 TG 輕至中度升高，VLDL 及其殘粒（顆粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致動脈粥樣硬化的作用，同時也可能影響 LDL 或 HDL。當 TG 中重度增高時（通常認為 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎發病風險。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的發病風險外，其升高還與心血管剩留風險有關。但應該注意，同一人 TG 水平受飲食和不同時間等因素的影響較大，所以同一人在多次查 TG 時，化驗值差異可能比較大。心血管剩留風險為經過以目前臨床證據為指導的標準治療后，患者仍然存在發生大血管、微血管事件的風險，即患者的高膽固醇血癥、高血壓、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已經得到治療和改善后，仍然會出現血管事件。2011 年版《甘油三酯增高的血脂異常防治專家共識》中明確將高 TG 包括低 HDL - C 視為心血管剩留風險的重要組分。ACCORD-Lipid 研究顯示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治療 LDL - C 已達標，TG 增高和 HDL - C 降低的患者與 TG 正常人群相比，心血管剩留危險增加 70%。可見，除了要關注 LDL - C 對 ASCVD 的直接影響外，還要關注低 HDL-C 和高 TG 相關的心血管剩留風險。? 載脂蛋白 A1（Apo A1）是「年輕的好膽固醇」
正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范圍內，女性略高于男性。HDL 顆粒蛋白質成分「即載脂蛋白」約占 50%，蛋白質中 Apo A1 約占 65 ~ 75%，而其他載脂蛋白中 Apo A1 極少。所以血清 Apo A1 可以反應 HDL 水平，與 HDL - C 水平呈正相關，它與 HDL - C 一樣，對心血管有保護作用。其中血清 Apo A1 ＜ 1.2 g/L 的人群易患冠心病 。? 載脂蛋白 B（Apo B）是「年輕的壞膽固醇」正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范圍內，正常情況下，每個 LDL、IDL、Lp（a）顆粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占絕大多數，大約 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平，與 LDL - C 呈正相關。Apo B 與 LDL - C 一樣，可促進 ASCVD 的發生。 當 ＞ 1.2 g/L 時，冠心病發生風險增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血癥時，甚至當患者 LDL - C 較低，而 Apo B 升高時，患者也有高 ASCVD 發病風險。歐洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成為 LDL-C 的替代物，成為血脂篩查、診斷和治療的指標。? 脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遺傳下來的壞脂蛋白」血清 Lp（a）濃度主要與遺傳有關，基本不受性別、年齡、體重和大多數降膽固醇藥物的影響，大部分正常人在 200 mg/L 以下。Lp（a）富含膽固醇，可促進動脈粥樣硬化，還能促進血管炎癥，當 Lp（a）和 LDL - C 同時升高，表明患 ASCVD 風險增高。同時，Lp(a) 水平可能有助于識別遺傳性 Lp（a） 水平高的人，此部分人終生患 ASCVD 風險高。此外，Lp（a）增高還可見于各種急性時相反應、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和長期服用生長激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情況下，Lp（a）濃度增加才可被認為是 ASCVD 的獨立危險因素。1、空腹和餐后 TG 水平升高，即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往還存在餐后高 TG 血癥。3、血清總膽固醇「TC」水平和 LDL - C 正常或輕度升高，且 LDL - C 發生質變，小而致密的 LDL - C 水平升高。4、富含 TG 脂蛋白的載脂蛋白（apo）B - 100 和 apoB - 48 水平升高，apo - C III 水平升高，apo - C II / apo - C III 以及 apo - C III / apo - E 的比值升高。由于 T2DM 患者本身發生 ASCVD 的風險就高于常人，故 T2DM 患者調脂目標設定更為嚴格。而 LDL - C 在血脂檢測中占有非常重要的地位，是進行危險評估以及啟動治療等的重要參考的指標。T2DM 患者 ASCVD 高危人群調脂的主要目標設定為 LDL - C ＜ 2.6 mmol/L，次要目標 Non-HDL-C ＜ 3.4 mmol/L，其他目標 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風險）。T2DM 患者 ASCVD 極高危人群調脂的主要目標為 LDL - C ＜ 1.8 mmol/L，次要目標 Non-HDL-C ＜ 2.6 mmol/L，其他目標 TG ＜ 1.7 mmol/L（剩留血管風險）。圖釋：2016 年版中國成人血脂異常防治指南將調脂治療設置目標值每天點贊量前三「截止第二天中午 12：00」的提問，將由內分泌科主任醫師、教授、主任護師、主任藥師等進行答疑哦~當然，如果針對同僚們的提問，您已經有很優秀的見解、經驗分享，也歡迎留言哦~[1]. 血脂異常基層診療指南 (實踐版·2019)[J]. 中華全科醫師雜志,2019(05):417-421.[2]. 中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）.中國循環雜志.2016,31(10);937-950.[3]. 丁文清, 董虹孛, 米杰. 中國兒童青少年血脂異常流行現狀 Meta 分析 [J]. 中華流行病學雜志,2015,36(01):71-77.[4]. 甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識 [J]. 中國醫學前沿雜志,2011,3(5);115-120.[5]. 中國 2 型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017 年修訂版）[J]. 中華內分泌代謝雜志,2017,33(11);925-936.
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