既要降尿酸，又要降血壓、調(diào)血脂和降血糖，我該如何選藥？

高尿酸血癥和痛風(fēng)患者常合并有高血壓、糖代謝異常、血脂異常和心腦血管疾病等，也是這些疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。過高的尿酸不斷刺激血管壁，會加速血管硬化，繼而帶來一系列心血管問題；高尿酸還會影響胰島功能，與高血糖“狼狽為奸”。

高尿酸血癥與痛風(fēng)的“損友”之多，讓人防不勝防。那么治療用藥就需要考慮各自的影響，才不至于顧此失彼，做到事半功倍。

今天劉醫(yī)生就和大家聊一聊，高尿酸血癥與高血壓、高血糖、腎結(jié)石等疾病如影隨形時，該如何選擇降“三高”的藥物。

高尿酸合并高血壓，選用氯沙坦，慎用利尿劑

高血壓作為高尿酸血癥和痛風(fēng)容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，一直都受到風(fēng)濕免疫科、內(nèi)科等相關(guān)醫(yī)生和學(xué)者的重視。研究顯示，高尿酸者容易患高血壓；高血壓也會因為某種原因控制血壓的能力受損，持續(xù)出現(xiàn)慢性血壓較高的狀態(tài)。

高尿酸血癥及痛風(fēng)與高血壓容易并發(fā)的原因主要包括：

• 兩種疾病共同的誘因造成：高血壓與高尿酸都是因為暴飲暴食、缺乏運動等引起的內(nèi)脂型肥胖。其胰島素抵抗變高，也容易患上高胰島素血癥。如果血液中的胰島素過量，會導(dǎo)致腎臟排泄尿酸能力降低，鈉離子排泄能力也會降低，也就是說可以導(dǎo)致心臟輸出血液增加和尿酸過剩。
• 兩種疾病造成腎功能下降：尿酸值變高后，尿酸在腎臟沉淀，影響腎功能，這樣也會降低鈉離子的排泄量。
• 藥物造成尿酸值升高：治療高血壓的藥物中，含有讓尿酸值上升作用的成分。因此，如果高血壓和高尿酸血癥及痛風(fēng)并發(fā)，那么在治療高血壓時，就需要注意服用的藥物。

通常而言，使得尿酸排泄能力下低下的代表性藥物是利尿藥。什么是利尿藥呢？就是促進尿液生成、增加尿量的藥物，是患心力衰竭、水腫、高血壓時常用的藥物，典型的利尿藥包括速尿靈、三氯甲基噻嗪、氫氯噻嗪等。

也就是說，常用的抗高血壓藥物中，尚無一種對尿酸代謝有益的作用的藥物。

• 高血壓合并高尿酸推薦降壓藥物：氯沙坦對降尿酸和降壓有雙重作用。對于有高血壓的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者可以優(yōu)先考慮使用。氯沙坦屬于血管緊張素受體阻滯劑類藥物，它能減少腎臟對尿酸的重吸收，影響腎近端小管對尿酸的分泌。氯沙坦在降壓的同時，能讓血尿酸在原來的基礎(chǔ)上，進一步下降7%~15%。
• 高血壓合并高尿酸不宜食用降壓藥物：一般來說利尿類降壓藥高尿酸患者都不宜食用，如強效利尿劑呋塞米、中效利尿劑氫氯噻嗪，弱效利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等，復(fù)方降壓藥如降壓0號、珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等，都有可能阻礙尿酸排泄，導(dǎo)致尿酸升高。

但是需要注意的是，因為氯沙坦只是兼具降壓和降尿酸的功能，但降尿酸功能較弱，所以不能代替降尿酸的藥物使用，請遵醫(yī)囑與其他降尿酸的藥物聯(lián)合使用。

高尿酸合并高血脂，選用菲諾比特

高血脂也是高尿酸血癥及痛風(fēng)患者常見的伴發(fā)疾病。在血脂異常中，容易和高尿酸血癥并發(fā)的高中性脂肪血癥；而高中性脂肪血癥的人，也容易出現(xiàn)高尿酸。

高尿酸血癥及痛風(fēng)容易與高血脂并存的原因主要包括：

• 兩種疾病共同的誘因造成：血脂異常通常和過量飲酒、暴飲暴食、運動不足等生活習(xí)慣聯(lián)系在一起，其中偏愛動物脂肪、高膽固醇、高糖分和高熱量食物的，血脂和血尿酸都容易出現(xiàn)異常。
• 兩種疾病都能造成血管問題：無論患血脂異常還是血尿酸增高，過高的脂肪或尿酸鹽結(jié)晶都會附著在血管的內(nèi)壁，加速動脈硬化，從而造成血尿酸持續(xù)升高和血脂異常。

高血脂和痛風(fēng)最大的特點是偏愛肥胖人群，所以減肥是兩者都必須要做的。一般來說，高尿酸血癥和痛風(fēng)合并血脂異常，建議使用的藥物包括以下兩種：

• 非諾貝特降血脂：非諾貝特兼具降尿酸和降三酰甘油的作用，對于同時有高三酰甘油血癥的痛風(fēng)及高尿酸血癥患者可以同時使用。非諾貝特可以在降血脂的同時，促進尿酸排泄，讓尿酸下降15%~30%左右，同時尿酸清除率可以增高36%。但是要注意，停用后血尿酸會重新反彈。
• 阿托伐他汀降血脂：阿托伐他汀可以降低膽固醇和三酰甘油，同時可以降低血尿酸水平6%~10%，適用于高膽固醇血癥的患者。

需要注意的，降脂藥也不能代替降尿酸藥物，如果出現(xiàn)高尿酸血癥血尿酸水平大于540μmol/L或者高尿酸血癥合并“三高”及心腦血管疾病，以及出現(xiàn)了痛風(fēng)癥狀后，還是需要規(guī)范使用降尿酸的藥物。

高尿酸合并高血糖，選用吡格列酮，慎用雙胍類

糖尿病是高尿酸血癥及痛風(fēng)患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。糖尿病分為體內(nèi)幾乎不生成胰島素的1型糖尿病和胰島素?zé)o法正常發(fā)揮作用的2型糖尿病，一般來說，高尿酸容易出現(xiàn)的糖尿病是2型糖尿病。

高尿酸容易和糖尿病并發(fā)的原因也有兩個方面：

• 兩種疾病共同的誘因造成：多數(shù)情況下，2型糖尿病也是暴飲暴食、飲食不規(guī)律和運動缺乏等造成內(nèi)脂型肥胖引起的，而高尿酸血癥及痛風(fēng)的誘發(fā)因素也包括這些生活習(xí)慣，也就是生活習(xí)慣病和共同的代謝病。
• 兩種疾病都造成胰島素抵抗：糖尿病患者容易出現(xiàn)胰島素抵抗，也就是說即便分泌了胰島素，血糖值也不會下降，而持續(xù)高血糖狀態(tài)就是糖耐量異常，這樣就會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，從而出現(xiàn)血尿酸的生成和排泄能力受影響。

如果尿酸值升高時，就一定要注意自己的血糖值。目前而言，對于具有腎臟獲益的降糖藥物使用率較低。

• 可選擇的降糖藥物：通常而言，磺脲類藥物可促進尿酸的排出，糖苷酶抑制劑阿卡波糖可減輕因蔗糖分解導(dǎo)致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，SGLT-2抑制劑也能降低血尿酸水平。而吡格列酮作為胰島素增敏劑可以減輕尿酸鈉誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。
• 不宜選擇的降糖藥物：胰島素能夠促進腎對尿酸的重吸收，對尿酸排泄有不利影響，所以對于糖尿病合并高尿酸患者不太適合選用。胰島素促泌藥（磺脲類和格列奈類）總體來說對尿酸影響不大，但胰島素促泌劑畢竟能増加血清胰島素濃度，可能不利于尿酸排泄，因此不推薦選擇。

總而言之，高尿酸血癥及痛風(fēng)合并高血壓、高血脂和高血糖時，在治療上需要兩者兼顧，綜合治療；在選藥方案上，盡量選擇既能降低“三高”又能降血尿酸的藥物；而對于能夠引起尿酸升高的藥物，盡量要避開。

而要做到不顧此失彼，實現(xiàn)“雙贏”，劉醫(yī)生的建議是遵醫(yī)囑，不要自行用藥，同時做好生活管理，這樣才能達到將高尿酸的“難兄難弟”一起趕出身體的目的！

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