【原】壺腹部腺癌的病理診斷

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院病理科 

壺腹部腺癌由于其特殊的病變部位、復雜的解剖學結構、多樣的組織學形態特點和免疫表型特征，成為臨床病理診斷的難點之一。

為了準確診斷壺腹部腺癌，我們需要熟悉壺腹部的基本解剖學和組織學形態特征。壺腹部（Ampullary Region）或是壺腹系統（Vaterian system）解剖學結構通常包括主胰管（Wirsung管）、副胰管（Santorini管）、末端膽總管、十二指腸大乳頭等；組織學成分包括黏膜上皮及散在的APUD細胞、括約肌、神經系統等。其中主/副胰管、膽總管、十二指腸大乳頭上皮均可以惡變為腺癌。需要注意的是：在肉眼觀察時，主/副胰管和膽總管較易區分；但由于兩者起源相似，在顯微鏡下壺腹部主/副胰管上皮（圖1）和膽總管上皮（圖2）均為柱狀上皮、散在杯狀細胞，其惡變的腺癌形態及免疫表型高度相似，難以準確鑒別，且兩者預后相似，因此在壺腹部腺癌的分型上將兩者歸為一類。十二指腸大乳頭上皮形態及免疫表型特點與十二指腸其他部位的上皮一致。

圖1：主胰管上皮

圖2：膽總管上皮

2010年版WHO消化系統腫瘤對壺腹部腺癌的定義包括三層含義：（1）這是一類發生在壺腹部、可以形成腺管樣結構的上皮源性腫瘤。通常有腸型及膽胰型兩種；（2）該類腫瘤可能起源于十二指腸黏膜上皮、膽總管上皮或是胰頭部胰腺導管上皮；（3）壺腹部腺癌必須是發生在壺腹部中心，或環繞壺腹部，或完全占據壺腹部的腫瘤。這個定義強調了壺腹部腺癌的發生部位、組織來源、形態特點及分型。

壺腹部腺癌的流行病學及臨床特點包括：（1）發病率低，但有逐年上升的趨勢；（2）性別差異：男性多于女性；（3）好發年齡：60-80歲，但有家族性息肉病史、Gardner綜合癥或神經纖維瘤病的患者發病年齡較輕；（4）臨床癥狀：通常包括持續性黃疸、腹痛、胰腺炎及體重減輕等；（5）影像學及內鏡檢查（包括活檢）有助于該類腫瘤的早期發現與診斷。壺腹部腺癌的TNM分期標準強調了腫瘤的浸潤深度（包括是否僅局限于壺腹部內、是否累及十二指腸腸壁、是否累及胰腺實質、是否累及臨近其他器官等）、有無淋巴結轉移和遠處轉移。這點與十二指腸腺癌類似，但與胰腺導管腺癌不同。

壺腹部腺癌根據組織學特點目前分為兩型：腸型腺癌（約占50%-80%）和膽胰型腺癌（約占15%-20%），兩者預后存在差異，前者較好，后者較差。這也是我們在臨床診斷工作中需要盡量區分兩種類型的意義所在。

腸型壺腹部腺癌的形態特點類似結腸腺癌（圖3），包括：（1）腫瘤組織呈管狀、篩孔狀分布，腺樣結構排列緊密，間質纖維組織反應相對較少；（2）腫瘤細胞假復層排列；（3）細胞核拉長或卵圓形；（4）可見“臟型”壞死。部分腺癌由腺瘤惡變而來，預后較好。需要注意的是十二指腸原發腺癌很少見，且大部分都發生在壺腹部十二指腸乳頭區。

圖3：腸型壺腹部腺癌

膽胰型壺腹部腺癌的形態特點類似胰腺導管腺癌或是肝外膽管細胞癌（圖4），包括：（1）腫瘤由不規則形態的導管（單層或分支）及豐富的纖維組織構成；（2）部分腫瘤細胞可以形成復雜的乳頭狀、微乳頭狀或小簇狀結構；（3）腫瘤細胞異型性更大，核分裂像更多。

圖4：膽胰型壺腹部腺癌

部分壺腹部腺癌可以根據顯微鏡下典型的形態特征將其區分為腸型腺癌或是膽胰型腺癌。但在實際工作中，這兩型腺癌的HE形態往往有重疊，這就需要進行免疫組化檢查輔助診斷。如表1所示，腸型腺癌和膽胰型腺癌的免疫表型存在明顯差異。需要注意的是：（1）常用的抗體CEA、CA19-9和CK19在兩型腺癌內均可表達，鑒別意義不大；（2）約34%的壺腹部腺癌SMAD-4缺失。此外，有文獻指出僅將MUC1陽性同時CDX-2陰性的腺癌定義為“膽胰型”，其他免疫表型的腺癌定義為“非膽胰型”，兩者預后存在明顯差異。這點也可以應用到我們臨床診斷工作中。

表1：壺腹部腺癌的免疫表型特征

目前，胰腺壺腹部腺癌還未發現特異性的分子標記，分子病理領域尚有待進一步探索和研究。

 參考文獻

1.Histology for Pathologists By Mills,Stacey E.

2.WHO Classification of Tumours of theDigestive System Edited By F. T. Bosman, F Carneiro, R.H. Hruban, N.D. Theise.

3.Clinicopathological Study of Carcinomaof the Ampulla of Vater with Special Reference to MUC1, MUC2 and MUC5ACExpression. J Clin Diagn Res. 2017May;11(5):EC17-EC20.

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