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慢性腎小球腎炎是以病程長，病勢緩，反復出現蛋白尿、血尿、管型尿，不同程度的浮腫和高血壓及腎功能損害為主要臨床特征的原發性腎小球疾病，多有一個相當長的無癥狀異常期，常經歷一個漫長的過程，逐漸破壞腎單位，最后導致慢性腎衰竭。 【病因病機】 西醫認為大部分慢性腎炎的發病原因目前尚不明確，僅15%～20%有急性鏈球菌感染后急性腎炎病史，絕大多數由其他原發性腎小球疾病直接遷延發展而成，多因上呼吸道感染或其他感染引發機體的免疫功能失調而損傷腎臟。 本病在中醫中屬“水腫”“腎水”“腎風”“腎痹”范疇。病因有內因和外因，外因有風、寒、濕、熱、毒等，是發病的主要因素。內因包括內傷七情、飲食不節、妊娠、勞傷、房事過度等，導致臟腑虛損、正氣不足，是發病的內在條件。外邪在正虛的基礎上，趁機侵入，邪氣內伏，日損腎臟，從而導致慢性腎炎。病至后期常累及肝，最終形成脾腎肝諸臟功能不足，進而導致陰陽氣血失調，在臟腑失調（主要是肺、脾、腎三臟虛損）的基礎上又可生濕化熱，并見氣滯血瘀之證，形成水濕、濕熱、血瘀、濕濁等為特征的病理表現。由于內因、外因相互為患，因此，本病病機特征是正虛邪實，虛實夾雜。 【治療思路】 由于本病是本虛標實之證，且以本虛為基礎，因虛致實，由實更虛。故中醫治療當攻補同施、標本兼顧，以扶正為主。扶正，即調補肺脾腎肝氣血陰陽之虛。治標可根據邪之種類及性質，分別運用疏風、利水、清熱、解毒、活血，泄濁等法。本病還應根據急則治標，緩則治本原則，證以本虛為主者，以補虛為主，佐以祛邪；以標實為主為急者，當祛邪為主，兼顧本虛，或先驅邪至十分之七八，再圖固本。若標本俱急，則宜標本同治。 【辨證施治】 1．本虛證 肺腎氣虛 證見面浮肢腫，面色萎黃，自汗氣短，形倦乏力，易感冒，腰膝酸軟，舌淡有齒痕、苔白潤，脈細弱。尿見蛋白、少許紅細胞、白細胞，血清蛋白降低、總膽固醇增高。治宜益氣固表，補益肺腎。方用玉屏風散合五子衍宗丸加芡實、金櫻子、山藥、蓮子肉。自汗加牡蠣、浮小麥，肢腫麻木合五苓散，腰膝酸軟加杜仲、續斷、狗脊。 脾腎氣虛 證見輕度浮腫或不腫，面色蒼白或淡黃無華，氣短倦怠，腰膝無力，納差腹脹，心悸，小便頻數、夜尿多，舌淡胖、苔白，脈沉弱。血壓偏高，尿蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益氣健脾，固腎攝精。方用補中益氣湯合五子衍宗湯加芡實、金櫻子、山藥、蓮子肉。腹脹加厚樸、砂仁，心悸加酸棗仁、遠志，腰酸腿軟加續斷、狗脊，小便頻數加補骨脂、桑螵蛸。 脾腎陽虛 證見全身浮腫、腰以下尤甚，脘悶腹脹，形體困重；或浮腫消退，神疲乏力，食少便溏，四肢不溫，腰酸腿軟疼痛、喜溫，夜尿多，男子陽痿、遺精，婦女帶下清稀，舌淡、苔白滑，脈沉緩。尿有大量蛋白。治宜溫補脾腎，化氣利水。方用實脾飲合真武湯加黃芪、金櫻子、白果、覆盆子、當歸、仙茅、淫羊藿。水腫已退，可用桂附理中湯加減。 肺腎陰虛 證見浮腫時有時無，咽喉紅腫、干燥疼痛，或干咳無痰，腰酸膝軟，手足心熱，舌紅、苔少或花剝，脈細數。治宜滋陰生津，補益肺腎。方用六味地黃丸加玄參、木蝴蝶、百合、五味子、麥冬、天冬、白芍、赤芍。 肝腎陰虛 證見頭暈頭痛，目眩耳鳴，兩目干澀，五心煩躁，口干咽燥，腰酸背痛，男子夢遺，女子月經失調，小便短黃，舌紅苔少，脈弦細數。血壓持續明顯升高，尿有蛋白、紅細胞較多。治宜滋養肝腎，育陰潛陽。方用杞菊地黃湯加龜甲膠、山楂、蓮須、車前子、牛膝、鉤藤、當歸、白芍、天麻、龍骨、牡蠣。 氣血兩虛 證見面色無華，神疲倦怠，心悸氣短，頭暈目眩，舌淡、苔白，脈細無力。血壓升高，持續蛋白尿、血尿，血紅蛋白及血漿總蛋白減少。治宜氣血雙補。方用八珍湯加龍眼肉、阿膠珠、藕節炭、益母草。 氣陰兩虛 證見面色萎黃或蒼白無華，少氣乏力，易感冒，午后低熱或手足心熱，自汗盜汗，咽干口燥，舌偏紅、少苔，脈細或弱。血壓升高，持續蛋白尿、血尿。治宜益氣養陰。方藥用六味地黃湯加太子參、黃芪、麥冬、五味子、覆盆子、金櫻子、芡實。 陰陽兩虛 證見面色白，畏寒肢冷，倦怠無力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，咽燥口干，舌紅體胖，脈沉細無力或細數無力。常有貧血及腎功能損害。治宜陰陽雙補，方用地黃飲子。 2．標實證 風寒證 證見浮腫驟起或突然加重，面目為甚，惡寒無汗，微發熱，鼻塞流清涕，咽癢咳嗽，咳痰稀白，苔白，脈浮緊。治宜疏散風寒，利水消腫。方藥用麻黃加術湯加蘇葉、防風、荊芥、蟬蛻。 風熱證 證見浮腫驟起或突然加重，頭面為甚，小便短黃，發熱，微惡風寒，鼻流濁涕，咳嗽痰黃，咽紅腫痛，苔薄黃，脈浮數。治宜疏散風熱，利水消腫。方用麻黃連翹赤小豆湯加蘇葉、蟬蛻、板藍根、白茅根、桑白皮、牡丹皮。 水濕證 證見全身水腫或胸腹水，腹脹，小便不利，苔白膩，脈沉。治當通陽利水，祛濕消腫。方用五苓散加葶藶子、大腹皮、蘇子。 濕熱證 證見浮腫明顯，皮色光亮，胸悶脘痞，腹脹納呆，口苦或甜，大便黏滯不爽，小便黃赤，苔黃膩，脈象濡數或滑數。治宜清利濕熱。方用八正散加大腹皮、防己、葶藶子、大小薊、白茅根。 熱毒證 證見皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，反復發作或纏綿不愈，口苦口臭，渴喜冷飲，大便干結，小便灼熱，滯澀不利，舌紅、苔黃，脈數。治宜清熱解毒。方用五味清毒飲加連翹、板藍根、赤芍、牡丹皮。皮膚濕疹加苦參、土茯苓，皮膚瘙癢加浮萍、白鮮皮、蟬蛻，咽腫痛加山豆根、射干、牛蒡子。 瘀血證 證見水腫、蛋白尿、血尿頑固難消，日久不愈，面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肢體麻木，肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。治宜活血化瘀。方用桃紅四物湯加益母草、牛膝、澤瀉、丹參、山楂、三七、益母草、澤蘭。 濁毒證 證見惡心嘔吐，小便短少或無，腹脹納呆，身重困倦，精神萎靡，苔厚膩，脈沉細。血尿素氮、肌酐偏高，二氧化碳結合力下降等。治宜泄濁解毒。方用調胃承氣湯合二陳湯加牽牛子、白茅根、商陸、膽南星。血壓偏高者，加石決明、鉤藤、珍珠母；口苦煩躁者，加黃連；胸脅苦滿、脘悶腹脹，加柴胡、郁金；口苦口黏，舌苔黃膩加竹茹、黃連；抽搐痙厥加羚羊角、鉤藤；衄血、便血、吐血加水牛角、三七、槐花、白及；神昏加菖蒲、郁金、遠志，或送服蘇合香丸。 3．標本同治 陽虛濕阻 證見面色蒼白，精神萎縮，形寒肢冷，周身浮腫，腹脹尿少，惡心納呆，舌質淡或有齒痕，苔薄膩，脈沉細。治當溫腎健脾，兼以利水。方用實脾飲加減：熟附子（先煎）、桂枝、干姜、白術、茯苓、山藥、黨參、車前子（包煎）、大腹皮、澤瀉。 正虛濁盛 證見面色晦滯而浮腫，精神萎靡，形體消瘦，腹脹納呆，嘔惡，尿少，腹瀉或便秘，胸悶氣促，甚則煩躁不安，昏迷抽搐，舌質淡胖，苔薄白或黃膩，脈沉細或濡細。治當扶正降濁。方用金匱腎氣丸加減：附子（先煎）、人參、肉桂、山茱萸、熟地黃、茯苓、菖蒲、生大黃（后下）、澤瀉、半夏、厚樸、竹茹、生姜。 氣滯水停 證見全身浮腫較重，反復無常發作，腹脹明顯，胸悶氣短，惡心嘔吐，尿少，尿黃，舌紅苔薄黃，脈弦滑等。治當益氣利水。方用導水茯苓湯加減：茯苓、澤瀉、滑石、黃芪、豬苓、陳皮、木香、大腹皮、防己、葶藶子。 正虛熱壅 證見全身浮腫，面紅氣粗，口苦口黏，口干不欲飲水，或痤瘡感染，或繼發皰，水便短澀，大便不暢，舌尖邊紅，苔薄黃膩或苔黃，脈滑數或弦數。治當清熱利水。方用萆薢分清飲加減：萆薢、石菖蒲、甘草、烏藥、益知仁、茯苓、滑石、梔子、木通。 【癥狀辨治】 1．蛋白尿 慢性腎炎頑固性蛋白尿常是由于脾腎虧虛，固攝無力和感染所致。 脾腎虧虛 證見面色蒼白無華，氣短倦怠，腰膝無力，心悸，小便頻數、夜尿多，舌淡胖、苔白，脈沉弱。大量蛋白尿，血清蛋白低下。治宜益脾固腎，方用黃芪、金櫻子、覆盆子、芡實、山楂、菟絲子、何首烏、杜仲、補骨脂、核桃仁、黃精、蓮子肉。 正虛邪戀 證見低熱，咽喉腫痛，口苦，大量尿蛋白尿，小便灼熱，伴血尿，舌紅、苔黃。治宜扶正祛邪，益氣固腎。方用蟬蛻、益母草、白花蛇舌草、蒲公英、防己、大薊、小薊、雷公藤、覆盆子、菟絲子、地榆、芡實、雞血藤。 2．血尿 慢性腎炎頑固性血尿常因陰虛化熱和感染所致。 陰虛內熱 證見咽紅口干，頭暈頭痛，目眩耳鳴，兩目干澀，五心煩熱，舌紅、苔少或花剝，脈細數，血壓升高，持續血尿。治宜滋陰清熱。方用玄參、生地黃、山藥、地榆、益母草、赤芍、金櫻子、覆盆子、芡實、何首烏、黃精、蓮子肉。 邪熱損絡 證見低熱，咽喉腫痛，口苦口臭，小便灼熱，舌紅、苔黃，脈數。治宜清熱解毒。方用金銀花、白花蛇舌草、木蝴蝶、板藍根、紫花地丁、蒲公英、防己、大薊、小薊、貫眾、赤芍、牡丹皮、雷公藤。 【病案舉例】 李某、男41歲，農民，1987年10月9日初診。訴雙眼瞼及雙下肢水腫反復發作10余年，加重20天。患者10年前，無明顯誘因出現雙眼瞼及雙下肢水腫，及時到當地醫院就診，當地醫院以急性腎小球腎炎收入院治療30余天。雙眼瞼及雙下肢水腫消失，遂出院。10年來上述癥狀反復發作，時輕時重，尿蛋白波動在（＋）～（ 二診 水腫好轉，納食增加，予原方10劑。 三診 眼瞼面部浮腫消失，仍面色萎黃、神倦肢冷、大便溏，舌質暗淡紅，苔白膩，脈沉緩。①尿常規：蛋白（＋），白細胞（－），紅細胞（－）。蛋白定量1g/24h。②腎功能：尿素氮21mmol/L，肌酐240μmol/L。考慮久病致瘀，佐以活血化瘀，處方：黃芪50克，干姜5克，川牛膝15克，白術10克，茯苓15克，丹參30克，木瓜10克，厚樸10克，澤瀉10克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克。予藥10劑。 四診 仍面色萎黃、神倦肢冷、大便溏，舌質暗淡紅，苔白膩，脈沉緩。仍以溫脾利水為主，佐以活血化瘀，用實脾飲加丹參、川牛膝為主方化裁治療4個月余。面色紅潤，納食如常，二便調和。輔助檢查：尿常規（－），尿素氮8mmol/L，肌酐180μmol/L。 郭某，女，35歲，1996年11月23日初診。患慢性腎小球腎炎4年，雙下肢輕度凹陷性水腫。現在尿頻，尿急，尿道口痛，腰痛，小腿肚脹，口苦口干，胸悶，舌紅、苔黃膩，脈弦。尿常規：紅細胞（ 二診 胸悶消失，水腫減輕，仍小便熱澀而短，尿道口灼痛，腰腿酸痛，腹隱痛，舌紅、苔黃膩，脈數。守方加減：木通10克，車前子15克，滑石15克，澤瀉10克，蒼術10克，黃柏10克，川牛膝20克，生地黃10克，茯苓15克，梔子15克，甘草10克，萹蓄10克，瞿麥10克，八月扎20克，螻蛄5克，玉米須15克，7劑。 三診 小便熱澀痛，腰痛，腿酸痛減，吐白痰，舌紅，苔黃膩，脈數，上方加川貝10克化痰，7劑。 四診 小便熱澀痛消失，雙下肢水腫基本消失，時有下午或因勞累后可見下肢輕微水腫，腰腿痛，頭暈乏力，苔黃膩，脈緩，尿常規：紅細胞（－），白細胞（－），蛋白（＋）。方用歸脾湯合加味二妙散：蒼術10克，薏黃柏10克，川牛膝20克，杜仲30克，薏苡仁30克，黃芪50克，白術10克，茯苓15克，木瓜15克，續斷20克，菟絲子15克，當歸15克。帶藥10劑以除余證。（石海澄） |
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