今天胡某，女，65歲。2007年7月10日初診。 面項部泛發紅斑瘙癢，持續月余。 1個多月前，外出活動被陽光照曬后開始面項部發斑，斑色紅赤，成片成塊，高出皮膚，瘙癢不止。 遂自服阿司咪唑（息斯敏）、賽庚啶及維生素C等不效，乃改延中醫用消風散加味，數日無效，該醫易之以防風通圣散數劑，亦稍見減輕而旋即如故。 遂改診于某醫院中醫皮膚科，以普濟消毒飲、化斑湯等內服，外搽玉露散，治療數日無顯效。 不得已又轉請西醫，靜脈滴注鈣劑、維生素C，數日無效，改輸地塞米松、復方甘草酸苷注射液、頭砲類，口服煙酸等，用后僅小效一日半日，復瘙癢如故，紅斑舊處未消，新斑又起，且將要消散之處，皮屑脫落，而紅斑較重之處，皮膚皸裂感，須以油脂涂潤，方感稍適。 此時病程已逾1個月，中西藥均初用小效，再用則全無作用，天氣涼爽時略好，天熱時則甚。 患者晝納不香，夜臥不寧。瘙癢難耐時手抓指掐，煩亂焦躁，情緒悲觀至出現尋死念頭。 刻診：顏面及項部紅斑遍布，色如胭脂，或高出皮膚成塊，或如紅云散漫成片，可見皮屑脫落。候診之時不斷抓掐紅斑，難以安坐。平素便秘。面色憔悴，略帶浮腫。脈緩，舌淡黃。 老師： 本病初由腸胃素有實熱，復感風邪，又遇日光照曬，風熱之邪內不得疏泄，外不得透達，郁于皮毛腠理之間而發，歷時既久，蘊而化毒，風毒而致奇癢，熱毒而致紅赤。 宜瀉熱解毒，予黃連解毒湯加紫草、生地黃等3劑。 7月15日二診。藥后仍無明顯效果。考慮為血熱之毒，壅遏難泄，改用犀角地黃湯加味（患者自家有多年珍藏之真犀角）。 犀角5g（磨汁沖服），赤芍12g，牡丹皮10g，紫草30g，生地黃30g，茜草12g，墨旱蓮30g，蛇蛻10g，大黃10g，甘草10g。囑每日1劑，連續服用。 患者服上方過程中，恰逢市衛生局組織專家上峨眉山療養，遂將本病商請同行專家論治，西醫皮膚病專家云，已無新招。 名中醫余國俊先生建議用一貫煎改變其陰虛火熱內體，以杜其遷延反復。 學生甲： 如此重篤而纏綿之過敏性疾患，實屬少見。細檢歷用之中西醫治法均屬對證，而為何皆不見效？改變內體，當為治療這類疾患之一大環節，然病勢急重，恐緩難濟急，但舍此是否又能找到更好的治法呢？ 老師： “急則治其標，緩則治其本”，這雖然是一個基本治療原則，而我們是否過于囿此以致禁固了思維？ 本病之發，根于素體，而本病之纏綿，則責之于邪戀。既如此，何不將治內體（素體）之法與祛邪之方揉合使用呢？所謂標本同治也。 這雖仍無把握，而在歷經月余的攻邪之治無效時，也算是另開法門之一種選擇。 8月6日三診：生地黃30g，熟地黃30g，生何首烏30g，刺蒺藜12g，大黃10g，亞麻子15g，犀角5g（磨汁沖服），紫草30g，沙參30g，寧夏枸杞子30g，麥冬10g，白鮮皮12g。 8月13日四診。上方服完4劑，紅斑大部消退，但瘙癢之處抓后局部又再起紅斑。 細思本患病情并不復雜，辨證并不困難，而從病后數易醫生的治療算起，改方不下10首，均收效甚微。 8月6日標本同治之法雖然見效，而該患者歷有初用稍效，繼用無效的特點，堅持再用療效如何，尚難預料。而病情已2個月余，患者痛苦十分，不能再被動等待。 于誠惶忐忑，數度以手加額時決定，再于寶庫中發掘，即重溫醫籍以從中尋找新的治療方法。 學生乙： 這是一個突破現狀的辦法。《內經》尚有“奇之不去則偶之，偶之不去則反佐以取之”的藥物試探法，我們也可以在遵循辨證診治無效時，考慮于古今醫著中尋找辨證診治以外的其他治法，如單方、驗方、特效藥，或借用病情相近，病機相同之其他疾病的特效方等治療。 老師： 慢著。你剛才所說的“借用病情相近，病機相同之其他疾病的特效方”的建議太好了。 它使我想起了在查閱《醫宗金鑒》時，看到的一個治丹毒的特效方藍葉散，其主治癥即皮膚“紅赤成片”。當時囿于其為治丹毒方而未予重視，其實它所治疾病的癥狀表現與病機均與本案相近。故正可借用。 予藍葉散加味。 大青葉25g，川芎15g，赤芍15g，知母12g，生地黃40g，升麻15g，葛根30g，石膏30g，梔子10g，甘草10g，玄參15g，黃芩12g，大黃10g，蟬蛻10g，紫荊皮15g，白鮮皮15g。 8月16日五診。上方服4劑，紅赤消失九成以上，瘙癢大減，搔抓后僅發稀疏小疹，無新斑再起。 續上方。另予《醫宗金鑒》之二味拔毒散：雄黃20g，白礬20g。共研末，茶水拌調外涂癢處。 后記：服完上方5劑并外搽藥后，皮膚恢復正常，用染發劑染發后亦未再發。 2008年8月追蹤隨訪，春日沐陽踏青，夏冒驕陽行走，上癥均未再發。 病名：重癥多形性日光疹 主癥：面項紅斑、頑固瘙癢 辨證：素體實熱，復感外邪，郁而化毒，毒邪蘊戀 治法：養陰調內，瀉火拔毒 選方：一貫煎、藍葉散 老師： 這是一例病不致命而患者難受至欲輕生的病案，說明常見病多發病的危害并非全是小恙微疾，其治療亦并非全是“小菜一碟”。 因此，當我們像軍隊打勝了一場硬仗后，難抑欣喜的同時，來作一下勝利后的冷靜思考，其意義或許不亞于治愈該患本身的。 學生甲： 本病之用藍葉散而治愈，所應總結的首先是其方法學意義。 它告訴我們，辨證論治并不能包打天下，單方、驗方、特效方、特效藥等，其實有時可愈大病，臨床在遵循辨證論治久不見效時，尤應想到這點。 學生乙： 藍葉散治愈此病，我覺得最值得注意的就是被稱為“藍葉”的大青葉的作用。該藥在患者近3個月治療的所有處方從未使用過。 《本草綱目》稱其“主熱毒痢、黃疸、喉痹、丹毒”，說明其具很強的清熱解毒、涼血消斑效力。本方以它命名，亦足見創方者對它特別重視。 如果說本病的難治令我們焦頭爛額、黔驢技窮的話，那么，本病的治愈或許就是因為找到了這棵“救命草”。 它提示我們，相同性味功能和作用的藥可能很多，而千萬別忽視了它們各自獨具的潛在特效作用。 老師： 本病明顯有效于第三診，徹底治愈于第四診，說明第三診時摒棄單純的清熱涼血疏風解毒等治標法，采用標本兼治法是正確的。 聯系預后雖接觸染發劑和日曬仍未復發，更說明它是一種具有方向意義的調整，而這一調整乃因為采納了同行的建議。這使我想到了另一個話題，即同道的切磋。 我曾讀科學史后掩卷長思，玻爾與愛因斯坦同為卓爾不群的科學巨匠，而玻爾門下獲諾貝爾獎者甚眾，愛因斯坦則正好相反。何也？ 原因固然很多，但我驚奇地發現有一個特別重要的原因，即玻爾門下的學子們不時聚會，爭論研討，切磋琢磨，興濃之時于餐桌亦不歇止。 而許多靈感就是在這種碰撞中產生，許多重大問題就是在此氛圍中發現或解決了的。 故玻爾擎旗的哥本哈根學派長期眾星朗朗，而曠世科學奇才愛因斯坦卻因科學上的離群個性而終究僅孤月獨明。 我們難以奢望產生中醫界的愛因斯坦級巨擘，而我們卻應追求也可追求的是玻派的團隊精神。可惜的是，中醫界自古至今太缺乏玻派的那種坦誠和切磋了。 此緣于文人相輕的傳統文化劣根性，更因于，“各承家技，始終順舊”的行業劣根性。古云：“水嘗無華，相蕩乃成漣漪；石本無火，相擊而發靈光。” 其實，學術都需要在撞擊中獲得升華，而思維則每可于閑談中得到啟發。 學生丙： 本例徹底治愈于第四診，而其治愈又因于找到了特效方藍葉散。其方法學意義師兄們已談到，而臨床面對各種疑難病證，無法應對的時候太多，因此，太需要掌握一些方法來尋求這類視線以外的有效方藥了。 老師能再以類似臨床驗案，告訴我們一些實際方法嗎？ 老師： 第四診時，改用治他病之方獲得全效，說明當山重水復時，借鑒先賢以打開思路的重要。 如30年前我治一魏姓中年男子，咳嗽盈年。 初時晝夜咳嗽，氣急痰多，經中西治療，漸轉為僅于夜間咳嗽，少痰。每于子夜二三時咳嗽必作，難受至不能睡臥，須起床踱步。延至清晨，自行平息。曾胸透，報告為支氣管炎、肺氣腫。 五官科檢査，發現過敏性鼻炎。而經抗菌消炎、脫敏鎮咳等治療，均無效果。其間亦延請多位中醫治療，仍不見效。 我初診時抱著定時發作之病，調和陰陽以治的固有經驗，用小柴胡湯加味，以為必效，孰料全無效果。 復用瀉白散、黛蛤散、瓜蔞貝母散加味清潤以治，仍不見效。 再改沙參麥冬飲合瓊玉膏甘潤治療，仍無效果。如此已過半個月，患者信任的癡情不改，而我卻因而更益不安。 夜不能寐，苦思冥想，突然想到朱丹溪曾謂“半夜嗽多者，多屬腎虛火浮”。 該患咳發于半夜，干咳而微煩，顴紅而唇干，舌偏紅少苔，六脈細數，完全可確認為“腎虛火浮”之證。治當滋腎納氣，以斂浮僭之火；釜底抽薪，而求肺潤咳平。《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。” 這一醫學生皆能背誦的經文，在我長達近20日的診療中，竟因思路的堵塞而被拋于腦后。前治之無效，蓋因于此。 而細思集滋腎納氣、熄斂浮火，復又潤肺止咳諸功于一身之藥，首推五味子。乃借用治喘病之都氣丸，重用方中之五味子。服藥2劑，癥大減，不再半夜起床；服完6劑，咳嗽消失。 可見，約請同行切磋研討，廣泛查閱醫著內容，搜尋記憶中的名家高論等，都是臨床困于疑難時尋找治療效方的有效方法。 而這均有一個前提，那就是不分晝夜地醉心于對病情的研究。 實習生： 這個討論既是對該案治療彎路的回顧，治療經驗的總結，更是方法論角度的檢查及思維層面的縱論。確如老師所說，其意義超出了病案總結的本身。我渴求在我們實習期中能多有幾次這樣的聆聽機會。 老師： 機會是為有心人提供的。我輩垂垂老矣，唯殷殷于來人。倘覺如此能生授人以魚的同時，再授人以漁之效果，自當再續后說。 注： |
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