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強迫癥(obsessive compulsive disorder，OCD)，是一種神經癥性障礙，患者會出現重復性的、不受歡迎的和無法控制的強迫觀念和強迫行為，癥狀嚴重時會明顯影響患者的工作、社交生活、人際關系和日常生活能力，不及時診治病程容易遷延，是難治的精神障礙之一。在美國，普通人群強迫癥的患病率為1%，病程緩慢而容易慢性化。強迫癥狀的特點是患者有意識的自我強迫和自我反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，病人體驗到觀念或沖動來源于自我，但違反本人意愿，遂極力抵抗和排斥，但又無能為力。患者能夠認識到強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。病程遷延者，可以表現為強迫性儀式動作為主而精神痛苦顯著減輕，但此時社會功能損害更加嚴重。在DSM-Ⅳ中，強迫癥診斷的癥狀標準要求患者要具有強迫性觀念或強迫性行為，或二者兼而有之。 所謂強迫觀念是指反復進入患者意識領域的、持續存在的闖入性的思想、觀念、表象、情緒、沖動或意向，這些思想、觀念、表象、情緒、沖動或意向對患者來說，沒有現實意義，是不需要的或多余的，違反了個人意愿;患者能夠意識到這些都是自己的心理活動，很想擺脫，試圖忽略或壓抑這種強迫思維或用其他思想動作來對抗它，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。所謂強迫動作系指反復出現的、刻板的、過分的儀式動作;患者明知不合理，但又不得不做，其目的往往是為了對抗強迫觀念、減輕強迫觀念引起的焦慮不安或不適而采取的順應性行為;這些行為和動作雖是為了緩解痛苦，預防某些可怕的事件或情境發生，但實際上并不能起到所預期的中和或預防作用。強迫性行為通常按照某種特定的模式或僵化的行為方式反復出現。強迫觀念和強迫行為通常是令人不快的，且感到痛苦，這一點是強迫癥患者與某些不良行為(如強迫性賭博或購物)之間的重要區別。 強迫癥的基本癥狀包括強迫性觀念、強迫性情緒、強迫性行為和強迫性意向等。 【診斷】 強迫癥的診斷極其復雜。因為患者的強迫癥狀形式多樣，有時單純出現，但更多的時候與抑郁、恐怖回避和過渡焦慮等共存，為其診斷帶來困難。臨床上，強迫癥的診斷一般有兩種方法。一是通過臨床診斷性晤談確定病人是否患有強迫癥，其主要診斷依據有美國的《精神障礙診斷與統計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)、世界衛生組織(WHO)的《國際疾病和有關健康問題的統計分類》(ICD-10)中的第五章《精神與行為障礙分類》、中國的《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(CCMD-Ⅲ);另外一種方法就是通過向病人呈現自我報告測量問卷，對于強迫癥的自我評估工具最主要的就是耶魯-布朗強迫癥量表(YBOCS)。 CCMD-3中強迫癥的診斷標準是： (1)符合神經癥的診斷標準： a. 以強迫癥狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等。②以強迫行為(動作)為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等。③上述的混合形式。 b.病人稱強迫癥狀源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的。 c.強迫癥狀反復出現，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 (2)社會功能受損。 (3)符合癥狀標準至少已3個月。 (4)排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐怖癥等;排除腦器質性疾病，特別是基底節病變的繼發性強迫癥狀。 【治療】 強迫癥的治療主要包括藥物治療和心理治療兩種，二者均有效。大多數藥物臨床對照實驗的對象為18～65歲的成年強迫癥患者，顯示對于任何年齡的患者療效相當。兒童和老年患者亦對多數藥物耐受良好。只是對于兒童而言，由于體重指數較小，所用藥物劑量要相對較低。在老年患者，藥物使用劑量也應相對低些，原因是老年患者肝臟代謝功能下降，增加了發生不良反應和藥物中毒的風險。行為治療亦證實對所有年齡段的患者均有效。 (一)藥物治療 目前使用最廣泛的抗強迫藥物是一些抗抑郁藥物，都具有提高神經突觸間隙5-羥色胺濃度的功能，其主流藥物是5-羥色胺回吸收阻滯劑(SRIs)，包括TCA類藥物氯丙米嗪和SSRIs類藥物。氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭這5種SSRI類藥物都是經過美國藥物和食品監督管理局(FDA)批準可用于成人強迫癥的治療藥物。除帕羅西汀外，其他都可用于兒童強迫癥的治療。藥物治療的主要優勢在于其治療的方便性和對患者沒有特別的要求，僅要求患者能夠遵照醫囑按時、按量服藥而已;其缺點是起效相對緩慢、存在留有殘余癥狀的可能性，40%～60%的患者可能沒有沒有任何好轉跡象。同時藥物治療的復發率也是一個令人頭痛的問題，一旦減停藥物，強迫癥狀可能又會快速重現。 表27-1 是強迫癥治療的常用藥物治療方案及使用方法。 表27-1 抗強迫藥物的用藥選擇方案 方案 劑量范圍(mg/d) 第1方案 氯米帕明 150～250，Bid或Tid 第2方案 SSRIs 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 西酞普蘭 氟伏沙明 20～60，早餐后頓服，或Bid 20～60，同 50～200，同上 20～60，同 50～300，晚頓服或午、晚分次服 第3方案 BDZ抗焦慮藥物 氯硝西泮 地西泮 舒樂安定 勞拉西泮 阿普唑侖 1～2，bid或tid，可肌內注射 2.5～5，bid或tid，肌注或靜注，每次10～20 6～12，bid或tid 0.5～3，頓服或分次服 0.4～2.4，bid或tid或Qn 第4方案 抗精神病藥物 氟哌啶醇 利培酮 6～20，分次服 2～10，分次服 第5方案 其他藥物 鋰鹽 丁螺環酮 芬氟拉明 色氨酸 0.5～1.0，bid或tid 20～30，tid 7.5～15，分1～2次服 0.2，bid或tid (二)心理治療 雖然在強迫癥的治療中，藥物治療和行為治療均有效，但行為治療對強迫癥比對其他精神障礙更為重要。大多數人認為藥物治療結合行為治療是最佳的治療選擇。 1.支持性心理治療 對強迫癥患者進行耐心細致的解釋，使患者了解疾病的性質，指導患者把注意力從強迫癥狀轉移到日常工作、生活和學習中去，有助于減輕患者的焦慮。 2.認知行為治療 主要采用暴露和反應阻止療法(exposure and response prevention， ERP)，被普遍認為是治療OCD的最佳心理治療方法。它包含兩個部分：一是暴露，鼓勵患者暴露于引起焦慮的情境，直至焦慮消失為止。根據不同情況，可用系統脫敏法緩解暴露，亦可用快速暴露法。二是防止接著出現的強迫行為，即反應預防。暴露療法的目的在于減輕強迫癥狀伴隨的焦慮，而反應阻止技術則在于減少儀式化動作和強迫思維出現的頻度。目前，大家習慣于將ERP稱為“認知-行為的”，原因是它通過改變認知而減少對強迫癥狀的恐懼。 (三)精神外科治療 從20世紀30年代開始對強迫癥進行精神外科治療，該方法被認為是對難治性強迫癥的最后選擇。扣帶束切斷術和內囊前肢切斷術是兩種常用的手術方式。精神外科治療的指征是難治性強迫癥患者，即強迫癥狀造成嚴重的功能殘疾、多種治療無效(包括藥物治療和行為治療，其中藥物治療必須經過兩種或以上的不同作用機制的抗強迫藥物系統治療，氯丙咪嗪必用)、病程至少5年。精神外科治療的成功率為40%～90%，并發癥比較少見，包括手術徑路感染、人格改變、認知損害和癲癇等。 由于該方法屬于損毀式治療方法，目前已較少應用。 參考來源： http://www./web?query=%C7%BF%C6%C8%D6%A2 |
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