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先前的一些回顧性研究顯示接受免疫治療時出現免疫相關不良反應的患者療效更好，生存期更長。 但最近美國一流的約翰.霍普金斯醫院的一項回顧性研究卻顯示：接受免疫治療后出現肺炎的非小細胞肺癌患者死亡風險是未發生肺炎的患者的2.7倍。 接受免疫治療的患者 19%出現免疫相關肺炎 研究納入204例非小細胞肺癌患者資料，他們在2007年1月1日至2017年7月31日期間在約翰.霍普金斯醫院確診晚期非小細胞肺癌并接受免疫治療。 患者接受的免疫治療包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗以及其他免疫治療，此外還有免疫聯合治療。 由于免疫相關肺炎表現很復雜，不易確診，約翰.霍普金斯醫院組建了專門的免疫不良反應團隊。 該團隊使用所有標準臨床方法（病史、物理檢查，肺功能檢查，脈搏血氧儀，放射影像學，細菌和病毒培養）來確診免疫相關肺炎。 當患者出現有癥狀的免疫相關肺炎（2級或更高等級），患者將停止免疫治療并接受高劑量類固醇治療。 研究結果顯示接受免疫治療的患者19%出現了免疫相關肺炎，肺炎出現的中位時間為免疫治療開始后的6.3個月，患者出現肺炎的風險在免疫治療開始后1年達到頂峰，之后緩慢下降。 免疫治療后出現肺炎的患者死亡風險是沒有肺炎患者的2.7倍。多因素分析顯示鱗癌患者更容易出現免疫相關肺炎，但免疫相關肺炎與死亡的相關性只在腺癌患者中出現。 上圖為死亡風險曲線圖，綠色陰影部分為未發生免疫相關肺炎患者，黃色陰影部分為出現免疫相關肺炎患者。 可見腺癌患者（Adenocarcinoma）中兩部分陰影明顯分開，代表死亡風險差異明顯，而鱗癌（Squamous）患者中兩部分陰影重合，代表死亡風險差異不明顯。 免疫相關肺炎風險要全程關注 過往的研究顯示免疫治療相關的副作用與生存改善相關，但約翰.霍普金斯醫院的這個研究給我們敲響了警鐘，不是所有的免疫治療相關的副作用都預示著更好的療效。 肺炎可能會更加致命，這可能是因為肺部的特殊性，肺炎導致缺氧會引起患者多器官衰竭，進而直接增加患者死亡風險。所以，臨床階段中，我們要注意三點： 1、真實世界中免疫相關肺炎發生率可能高于臨床研究 以往報道的臨床研究中，免疫相關肺炎的發生率在4%左右，而約翰.霍普金斯醫院的研究報道的免疫相關肺炎發生率高達19%，這可能有兩個原因： 一是臨床研究一般挑選肺功能較好的患者，而真實世界中接受免疫治療的患者肺功能可能更差； 二是免疫相關肺炎診斷經驗不足，免疫相關肺炎的癥狀缺乏特異性，確診不易。 約翰.霍普金斯醫院作為美國一流醫院，其免疫不良反應團隊實力強大，包括了主治腫瘤科醫生，兩名肺科醫生，一名放射科醫師和兩名腫瘤內科醫生。而其他醫院很多不具備這樣充足的醫療資源，免疫相關肺炎可能誤診為其他疾病。 2、臨床醫生要全程監控免疫相關肺炎 由于實際上免疫相關肺炎發生率可能更高，這可能會明顯影響患者的生存，尤其是有肺炎風險因素的患者，如有吸煙史，有慢性阻塞性肺炎病史，先前接受過肺部放療，肺部手術等. 更要注意。據報道免疫相關肺炎在免疫治療開始后9天和最遲18個月都會發病，臨床醫生必須在整個治療過程中都要保持警惕。 3、患者和家屬要特別留意肺炎可疑癥狀 作為患者和家屬要特別留意肺炎可以癥狀，如不明原因的咳嗽、發燒、胸悶，胸痛，呼吸困難等，出現可疑癥狀要及時向醫生反映，盡快處理。 患者免疫治療期間注意衛生防護，適時添減衣物以防感冒和流感，此外免疫治療期間接種流感疫苗可能會增加免疫相關不良反應發生率，必須慎重。 參考資料： [1]Karthik Suresh et al. Impact of Checkpoint Inhibitor Pneumonitis on Survival in NSCLC Patients Receiving Immune Checkpoint Immunotherapy. https:///10.1016/j.jtho.2018.11.016 [2]Tri Le et al. Checkpoint Inhibitor Pneumonitis: Too Clinically Serious For Benefit? https:///10.1016/j.jtho.2018.12.017 [3]Annual Flu Jab May Pose Greater Risk for Lung Cancer Patients Under Immunotherapy https://www./news/elcc-2017-annual-flu-jab-may-pose-greater-risk-lung-cancer-patients-under-immunotherapy  |
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