【原】眼科臨床案例：流行性角結(jié)膜炎

患者，男性，28歲，主訴“雙眼先后眼紅、畏光、流淚、異物感9天，左眼視力下降2天”。患者半月前曾至公共浴室洗浴，其后出現(xiàn)左眼紅，流淚，異物感等癥狀，無(wú)明顯分泌物，2天后右眼亦出現(xiàn)同樣癥狀，去醫(yī)院就診為“急性結(jié)膜炎”，予以局部抗病毒、抗生素滴眼液治療，但病情進(jìn)一步發(fā)展，而且左眼出現(xiàn)視力下降，遂至我院就診。

全身疾病：否認(rèn)高血壓、糖尿病等。

外傷手術(shù)史：無(wú)。

過(guò)敏史：否認(rèn)。

眼科專科檢查如表1-1所示。

4. 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查或特殊檢查：無(wú)。

患者雙眼先后紅、畏光、流淚、異物感9天，左眼視力下降2天。無(wú)明顯的分泌物。發(fā)病前曾至公共洗浴中心洗浴。體檢示瞼結(jié)膜、球結(jié)膜充血，上瞼假膜形成。左眼角膜上皮下數(shù)枚灰白色浸潤(rùn)灶。觸診雙側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大。以上均提示該患者為流行性角結(jié)膜炎。遂予以上瞼結(jié)膜假膜擦除，局部人工淚液、更昔洛韋滴眼液以及抗生素滴眼液繼續(xù)治療。3周后雙眼眼紅畏光流淚等癥狀完全消失，但左眼角膜上皮下浸潤(rùn)仍存在，并伴有輕度的視力下降。予以人工淚液繼續(xù)維持治療，左眼加用0.1%氟米龍滴眼液每天3次，2周后復(fù)診角膜病灶消退。

1.病史特點(diǎn)或術(shù)前小結(jié)

（1）病史詢問(wèn)：注重問(wèn)診技巧和病史資料的真實(shí)、系統(tǒng)及全面。

對(duì)于主訴的問(wèn)診包括：

①此次發(fā)病前是否曾至公共場(chǎng)合？與眼部發(fā)病之間時(shí)間間隔大約幾天？

②家人及朋友是否有同樣癥狀的？

③是否有分泌物？

④分泌物的性狀如何：呈水樣、黏液還是黃色濃稠狀？

（2）全身情況：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓等全身病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。。

（1）半月前曾至公共洗浴中心洗浴。

（2）洗浴五天后雙眼先后眼紅、流淚、畏光。無(wú)明顯分泌物。

（3）眼科檢查瞼結(jié)膜、球結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜假膜形成。

（4）耳前淋巴結(jié)腫大

（5）發(fā)病1周后左眼角膜中央上皮下散在數(shù)枚圓形灰白色浸潤(rùn)。基于以上幾點(diǎn)分析：流行性角結(jié)膜炎診斷成立。

（1）癥狀的鑒別診斷。

①眼紅：常見(jiàn)于結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎，等等。流行性角結(jié)膜炎引起的眼紅多伴明顯流淚，無(wú)明顯分泌物。

②流淚：淚道阻塞性疾病。各種結(jié)膜炎，眼瞼倒睫、各種原因?qū)е碌慕悄ど掀兠摚悄ぎ愇铮悄ぱ拙鶗?huì)造成流淚。流行性角膜炎多雙眼先后發(fā)病，伴明顯眼紅，且無(wú)明顯的分泌物。

（2）流行性角結(jié)膜炎的鑒別診斷。

①急性卡他性結(jié)膜炎：急性卡他性結(jié)膜炎是細(xì)菌感染引起的急性結(jié)膜炎。潛伏期較流行性角結(jié)膜炎短，其潛伏期大約為1～2天。癥狀上與流行性角結(jié)膜炎最主要的區(qū)別在于其分泌物多，呈黏液膿性，常于晨起時(shí)將上下瞼粘住，另一方面該病不會(huì)產(chǎn)生角膜上皮下的圓形浸潤(rùn)，因而視力不受影響。

②流行性出血性結(jié)膜炎：流行性出血性結(jié)膜炎是微小RNA病毒感染而引起的急性結(jié)膜炎。該病起病最急，往往在接觸傳染源后的24小時(shí)左右即發(fā)病，有少量粘性分泌物，結(jié)膜下可伴有出血，一般不產(chǎn)生角膜病變。

本病為傳染性疾病故治療時(shí)首先要囑患者做好隔離，避免傳染他人。此外該病為自限性疾病，缺乏特效治療方法，治療目的主要是緩解患者眼部不適癥狀。若瞼結(jié)膜假膜形成需擦除，以避免假膜對(duì)角膜上皮的摩擦和減輕眼部刺激癥狀，局部藥物可使用人工淚液、抗病毒藥物以及為防止繼發(fā)感染和混合感染而使用抗生素滴眼液。若眼部刺激癥狀顯著或角膜上皮下浸潤(rùn)影響視力可酌情使用低濃度的局部皮質(zhì)類固醇滴眼液。

流行性角結(jié)膜炎（Epidemickeratoconjunctivitis，EKC）是由腺病毒（8,9,37型）感染所引發(fā)的一種傳染性較強(qiáng)的自限性眼表疾病。常在醫(yī)院,游泳池,學(xué)校等處引起暴發(fā)流行。該病潛伏期為5～12天，主要侵及結(jié)膜和角膜，常在發(fā)病1至2周時(shí)累及角膜，產(chǎn)生上皮下散在的圓形灰白色浸潤(rùn)，可造成一定程度的視力下降。

其主要的體征包括：耳前淋巴結(jié)腫大、瞼結(jié)膜濾泡增生、瞼結(jié)膜假膜、角膜上皮下浸潤(rùn)。在流行性角結(jié)膜炎的診治中有以下幾點(diǎn)需注意：

（1）接觸史的詢問(wèn)：對(duì)于各種類型的急性結(jié)膜炎的診斷，接觸史的詢問(wèn)都是非常重要的。在懷疑該診斷時(shí)應(yīng)詢問(wèn)是否有游泳池、公共浴室等公共場(chǎng)所出入史以及周圍家人、朋友等是否有同樣癥狀者。陽(yáng)性的接觸史可幫助明確診斷。

（2）局部抗病毒藥物的應(yīng)用。目前沒(méi)有針對(duì)腺病毒的抗病毒藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道局部更昔洛韋可能對(duì)該病毒有一定治療作用。

（3）局部糖皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用：對(duì)于刺激癥狀嚴(yán)重、假膜形成、角膜上皮下浸潤(rùn)位于瞳孔中央影響視力的患者，可以酌情使用低濃度的糖皮質(zhì)類固醇激素。

（4）角膜上皮下浸潤(rùn)的治療：約50%流行性角結(jié)膜炎患者會(huì)出現(xiàn)角膜上皮下的圓形灰白色浸潤(rùn)，尤其見(jiàn)于腺病毒8感染的患者。其產(chǎn)生機(jī)制的是機(jī)體對(duì)病毒抗原的免疫反應(yīng)。若角膜上皮下浸潤(rùn)位于瞳孔中央造成視力下降可應(yīng)用局部唐皮質(zhì)類固醇激素短期使用，亦有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)孢素滴眼液對(duì)于治療角膜上皮下浸潤(rùn)具有一定作用。對(duì)位于周邊部不影響視力的角膜上皮下浸潤(rùn)可不予處理，這些混濁可能歷時(shí)數(shù)月甚至數(shù)年才會(huì)吸收。在臨床治療流行性角結(jié)膜炎的過(guò)程中切不可因?yàn)榻悄げ∽兊拇嬖诙L(zhǎng)期局部使用抗病毒等藥物。

1.通過(guò)本案例的分析你對(duì)流行性角結(jié)膜炎病例分析的過(guò)程有何體會(huì)？ 2.通過(guò)本案例的分析你對(duì)流行性角結(jié)膜炎的診斷有了哪些體會(huì)？ 3.通過(guò)本案例的分析你對(duì)流行性角結(jié)膜炎的治療有了哪些進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)？