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編輯：獨(dú)孤安 醫(yī)學(xué)小白的成長日記 最近治療了一例常年頭暈的老年患者，經(jīng)過7劑方藥的治療，患者訴癥狀有緩解，故將此病案整理，與大家分享，以期后續(xù)臨證能有所進(jìn)步。 一、基本情況 患者A，男，85歲，主訴：頭暈3年余，加重半年。 現(xiàn)病史：患者最初于3年前出現(xiàn)間斷頭暈癥狀，曾于社區(qū)醫(yī)院就診，初步判斷為腦供血不足之頭暈，既往多次頭顱CT示多發(fā)腔隙性腦梗、腦萎縮等，予靜滴“川芎嗪注射液”，口服“眩暈寧片”、“銀杏葉片”等活血、擴(kuò)管治療后，癥狀有所緩解。近半年來，患者覺頭暈加重，晨起即開始頭暈，以站立、行走時尤甚，坐臥位時癥狀明顯緩解甚至癥狀消失，頭暈時伴視物模糊、耳鳴，無惡心、嘔吐、天旋地轉(zhuǎn)、肢體麻木等癥狀。患者行丹參川芎嗪注射液靜滴5天后無明顯療效，故而尋求中醫(yī)中藥治療。 既往史：既往有高血壓病史20余年，現(xiàn)口服波依定、纈沙坦氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片治療，現(xiàn)冬季寒冷，日常血壓控制在150-160/70-80mmHg，頭暈時血壓無明顯變化；既往有3度房室傳導(dǎo)阻滯，已行起搏器植入治療；既往有慢性腎病病史，尚未透析；既往有慢性胃炎、胃潰瘍病史，現(xiàn)常規(guī)服用拉唑類護(hù)胃藥，但效果欠佳，時有腹脹腹痛，呃逆，食欲差。約半年前，患者自覺全身皮膚瘙癢、發(fā)熱、四肢麻木，因此而夜間不能眠，口服“金蟬止癢顆粒”后癥狀減輕，但停藥后復(fù)發(fā)，遂睡前規(guī)律口服安眠藥，近2月來，癥狀自行消失。 刻下癥：頭暈，行走站立甚，伴視物模糊、耳鳴，坐臥位頭暈減輕或消失；納差，呃逆，伴腹痛腹脹；大便略溏，夜尿次數(shù)多（8次左右），等待時間長，但量少；精神差，乏力，易疲倦，夜間睡眠差，夢多，需服用艾司唑侖片助眠；偶有焦慮，易受驚嚇，喜長嘆；怕冷，手腳涼，后背處約碗口大小發(fā)冷；無明顯口干口苦，飲水少，偶有極少白痰，涎多，偶有胸悶；近半月來痔瘡便血嚴(yán)重。 四診：面色稍萎黃帶黑，言語之中透露困倦乏力，舌瘦，暗紅，舌邊、尖可見瘀斑，中部舌苔白黃膩，舌下絡(luò)脈瘀。左脈：總按弦、洪，沉取稍弱，寸動，關(guān)弱，尺細(xì)（也可言旺，即輕取覺浮、洪，重按則細(xì)、略有減弱），右脈同。 二、方藥 黃芪20，黨參20，葛根12，升麻6，白芍9，黃柏9，吳茱萸12，澤瀉20，白術(shù)20，干姜9，薤白12，陳皮12，當(dāng)歸12，柴胡6，茯苓20，山藥20，蓮子12，半夏9，龍牡各20 上方7劑，煎服，日早晚2次，合大補(bǔ)陰丸日1次。 三、論治思路 辯證從四診入手，而四診之中，舌脈最為直觀。從舌象來看，患者舌小而紅，提示有熱，且有虛；中部苔黃白膩，提示脾胃濕熱；邊尖及舌絡(luò)瘀點(diǎn)提示血瘀。再看脈象：沉取定虛實(shí)，沉取弱則虛，洪則有熱，關(guān)弱尺細(xì)亦提示脾胃肝腎虛弱。有言陰虛陽搏謂之動，寸之所以動是因?yàn)橄陆垢文I陰虧，陰不制陽而寸現(xiàn)陽浮。稍加梳理，患者病機(jī)如下：1、脾胃虛弱，濕熱中阻，中焦氣機(jī)不暢繼，而有氣虛、陽虛、胸悶；2、肝腎陰虧，腦髓失養(yǎng)，陰不制陽，虛陽浮于上，多因素相合，繼而頭暈，且具有體位性發(fā)作的特征；3、肝郁；4、血瘀。總而言之以肝腎脾胃氣血虛弱為本，相火妄動為標(biāo)。 基于上述辯證結(jié)果，考慮用補(bǔ)中益氣湯合三甲復(fù)脈湯合吳茱萸湯合澤瀉湯加減治療。 三甲腹脈湯用于治療肝腎陰虧。不論是虛陽之氣上浮還是相火妄動或陰不制陽，其最基本的病機(jī)就是肝腎之陰不足。（予患者的方劑中，只有三甲，故囑其合大補(bǔ)陰丸同服）且龍骨、牡蠣、鱉甲質(zhì)地沉重，性質(zhì)帶有微寒，尤其適用于頭暈之治標(biāo)。無虛不作眩，無痰不作眩，疾病之根源在于體虛生痰，故取補(bǔ)中益氣湯提升中氣、健脾益氣。清陽出上竅，濁陰出下竅，痰濁中阻，濁陰不降則清陽不升，上竅失養(yǎng)，故取澤瀉湯合吳茱萸湯降逆化痰利濕，有辛開苦降之意。諸藥相合，既可重鎮(zhèn)降逆，又可健脾升陽，降中有生，陰中求陽，標(biāo)本同治。 此為首診之記錄，待后期復(fù)診時，將對病案進(jìn)一步補(bǔ)充。也希望每一次的分析記錄都能找到不足，為下一次的進(jìn)步奠定基礎(chǔ)。 文章已于2021-01-10 |
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