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《傷寒論》中有關烏梅丸的論述共1條，即：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”下面將從本條原文入手，探析烏梅丸方證之本義。 1 原文析義 “傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。”此處“脈微而厥”，既可見于“臟厥”，亦可見于“蛔厥”。“膚冷”，是指營衛衰敗，致全身皮膚皆冷，實為后天之氣將竭之兆。躁，肢體躁動不寧，表述外在的動作狀態［1］，單獨出現多提示神志不清。若因于寒者，為陽虛陰盛或有陰無陽之危候。如“傷寒，發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”（344），“少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死”（298），兩條均現厥逆、躁動，屬虛陽浮越，陰陽即將離決之象，故“死”不治。對于同樣出現厥、躁且伴見膚冷之“臟厥”，業已無力挽回，仲景亦未示方施治。對照第343條，若“六七日”，“煩躁”而無膚冷之時，尚可用“灸厥陰”以期厥還病退。“蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止。得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。”此處說明除“脈微而厥”外，“蛔厥”還應表現有“吐蛔”、“時煩”之癥。蛔為陰蟲，寄生腸中，既可耗損局部之陽氣致陰盛生寒，又能攝取水谷之精微使氣血匱乏。“下益寒，上益熱”，蛔“遇寒則動”，“上入其膈”（上屬陽位；膈當指胃），神明被擾，“故煩”。煩，心煩意亂，表述內在的情志狀態［1］，單獨出現多指邪氣不甚。蛔入膈就陽（亦可因他陽施救），“得溫則安”，故“須臾復止”，“病者靜”，如此反復，可加重陽虛生寒。此處之“臟寒”當指“腸寒”為是。食之氣味亦蛔之所喜，故“蛔聞食臭出”。蛔動則“又煩”；蛔欲得食而更上行，胃失和降，胃氣上逆，故“嘔”、“自吐蛔”。“蛔厥者，烏梅丸主之。”蛔厥表現為但煩不躁，且煩有暫安時，亦無膚冷之癥，“確與這臟厥差之千里”，“蛔厥者，那是能治的”［2］，故仲景示“烏梅丸主之”。此處以“主之”表述，“提示其方證相應關系的緊密程度”［3］，說明烏梅丸為治療蛔厥之主方。 “又主久利。”此處“又”字尤須詳察，其意大概有二：一是烏梅丸為仲景所創，主治蛔厥，又可治久利，或又主久利為后人添加；二是烏梅丸非仲景所制，在仲景之前烏梅丸主治久利，仲景用之治蛔厥。但無論哪一種情況，仲景用烏梅丸之本意都應是治“蛔厥”，而絕非治“久利”。 2 制方分析 從有關“蛔厥”敘述來看，下（腸）寒上（胃）熱，且以下寒為本，正氣虛損是其主要病機，故治宜溫陽祛寒，除熱止煩，驅蛔補虛。方中烏梅，味酸氣溫平，（《神農本草經》），醋漬以增其酸味及“殺邪毒”之力，重用為主藥。黃連，味苦氣寒，降“熱氣”（《神農本草經》），“治煩燥惡心”（《藥類法象》）；黃柏，味苦氣寒，主“腸胃中結氣熱”（《神農本草經》），上二藥共助烏梅除上熱，止煩滿，降逆氣。上熱實由下寒引起，而“清上熱，正所以救下寒也”。干姜，味辛氣溫，主“溫中”（《神農本草經》），“通四肢關節”附子，味辛氣熱，主“邪氣，溫中”（《神農本草經》），細辛，味辛氣溫，“主溫中，下氣”（《名醫別錄》），蜀椒，味辛氣溫，“主除五藏六腑寒冷”，《本草圖經》謂：“椒氣下達，餌之益下，不上沖也”；桂枝，味辛氣溫，主“溫筋通脈”（《名醫別錄》），上五藥溫陽散寒，下氣降沖，通脈除厥，蜀椒兼以殺蟲。人參，味甘氣微溫，主“補五臟，安精神”，“除邪氣”（《神農本草經》），當歸，味辛甘氣溫，“止嘔逆，虛勞寒熱”，“下腸胃冷，補諸不足”（《藥性論》），上二味藥補益不足，兼祛寒、止嘔、止煩。其中，使用較重劑量之黃連、干姜，意在苦降辛開，升降氣機，再加丸以米飯、蜜，可以調和中焦，補虛安中。諸藥相伍，共奏溫清并用，邪正兼顧之功。 3 證候辨析 “脈微而厥”，因于下寒。“厥”者，“逆氣”也，故又稱“厥逆”。“脈微”為陽虛，即陽虛不能鼓動脈氣。而陽虛不能溫達四肢，“陰陽氣不相順接，便為厥”。但此處的脈微當指脈微微而動、而續，不是“脈微欲絕”。“時煩”，因于上熱。煩字從火屬熱，熱則煩。煩和躁是兩個不同的癥狀，“心中郁熱不安為煩，手足擾動不寧為躁”。本方證“時煩”因于邪擾，即煩一會發作，一會息止，反復出現。第289條“時自煩”因于陽復抗邪，與本癥不同。蛔伏或久利致下寒而上熱，故煩常發于蛔動或利前，止于蛔靜或利后。“吐蛔”，為烏梅丸證特征性癥狀之一。“蛔厥者，其人當吐蛔”，明示是否吐蛔可區別蛔厥與臟厥。蛔蟲寄生腸中，畏寒就溫，上行入胃，若遇食氣則可再上而從口出；腸胃以通降為順，蛔蟲滯留腸胃，氣機壅塞，亦可致逆上而嘔。“常自吐蛔”說明素有蟲積，且蛔之數量較多。又《金匱要略》謂：“腹中痛，其脈當沉而弦，反洪大，故有蛔蟲”，那為何本方證伴見“脈微”呢？二者雖都會有吐蛔之象，但蛔蟲腹痛是為急癥，而蛔厥時煩是為緩疾。所以，有人將蛔厥證等同于現代醫學之膽道蛔蟲癥，這是不清楚仲景此方原非為治療急癥所設［6］。 對于“久利”，仲景未予詳述，須與“蛔厥”參看。本方證“久利”因于寒邪內侵，而“久利則虛”，又可加重下寒；寒甚逼陽上越，則可化熱；正虛邪盛，寒熱錯雜，可致氣血不和。正如《傷寒尚論辨似》所謂：“利起本寒，成于化熱，始于傷氣，久則脫血。”又方取丸劑，“丸者緩也”，表明“久利”亦須緩治。 綜上所述，《傷寒論》烏梅丸方證的主要病因為蛔蟲內伏或寒邪內侵，病機為下（腸）寒上（胃）熱（下寒為本），正氣虛損，兼心神被擾，胃氣上逆。“脈微而厥”、“時煩”為必有癥狀，“吐蛔”或“久利”為特征性癥狀。烏梅丸方意主要為：烏梅、黃連、黃柏除上熱以止煩降逆，兼安蛔、下蛔，止利；干姜、附子、桂枝、細辛、蜀椒祛下寒以溫陽救厥，兼伏蛔，止利；人參、當歸補不足，兼祛寒；米飯、蜜為丸和中補虛，緩圖收功。 |
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