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夏小軍 王自立 肖相如頻道 導讀：今天學習炭藥止血的歷史淵源、各朝各代的具體應用以及夏小軍先生的臨床經驗。 炭藥止血，是中醫藥治療血液病的特色之一。 其歷史悠久，遠在春秋戰國時期的《五十二病方》中就有“止出血者燔發”的記載；戰國至秦漢時期的《黃帝內經》中所說的“角發”“燔治”，即是最早的炭藥——血余炭。 至元代，葛可久在《十藥神書》中首先提出炭藥止血的理論：“大抵血熱則行，血冷則凝……見黑則止”。著名的十灰散就是該書的代表方劑之一。 清代趙學敏《本草綱目拾遺》和唐容川《血證論》中均記載了相當數量的炭藥，并在張仲景“燒灰存性”的基礎上明確提出“炒炭存性”的要求，從此，炭藥止血有了相當大的發展，很有特色，并沿用至今。 余臨證時亦善用炭藥止血，體會如下。  01 止血用炭藥，存性須掌握 炭藥有炒炭與煅炭之別。 所謂炒炭，是指將藥物置炒制容器內，用武火或中火加熱，炒至外表焦黑色（又稱炭黑色），內部棕褐色或深褐色（又稱老黃色）為度。 這樣就使藥物一半炭化，不能灰化；另一半存性，而且能嘗出藥物固有的氣味，花、葉、草等炒炭后仍可清晰辨別藥物原形，如生地炭、地榆炭、槐角炭、荊芥炭等。 所謂煅炭，系指將藥物直接放于無煙爐或適當的耐火容器內燃燒，煅至炭化，防止灰化，如血余炭、棕櫚炭、荷葉炭等。 臨床常用于止血的炭藥有：涼血止血的地榆炭、槐角炭、茅根炭、大薊炭；收斂止血的棕櫚炭、側柏炭、藕節炭；化瘀止血的蒲黃炭、茜根炭、血余炭； 溫經止血的艾葉炭、炮姜炭；清熱涼血的生地炭、丹皮炭、梔子炭、黃芩炭、金銀花炭；祛風止血的荊芥炭、防風炭； 理氣止血的枳殼炭、橘皮炭；澀腸止血的烏梅炭、訶子炭；補血止血的熟地炭、當歸炭以及瀉火化瘀的大黃炭等。 炭藥止血，其理有二：一是水為黑之色，血色紅赤，逢黑必止，取其水克火之義；二是燒炭存性，保持藥物原有的作用。 中醫理論認為，藥物炒炭之后，雖然其四氣、五味及升降浮沉等性能均發生了一些變化，但其原有主要作用或某一方面的作用未發生變化，此所謂“存性”。 例如黃芩，生用味苦性寒，清熱瀉火力專，多用于熱病邪入氣營等；炒炭后味苦性澀，性微寒，清熱止血力勝，多用于吐血、衄血等證，其清熱之功猶存。 生大黃味苦瀉下；炒炭后味苦微澀，長于止血行瘀，其化瘀之效仍在。 烏梅生用味酸生津、斂肺；炒炭后味酸微苦澀，長于澀腸止血，其收斂之性未減。 生荊芥主升浮，能解表祛風；炒炭后偏主沉降，能止血寧絡，取其祛血分風邪之力。 槐角生用味苦性寒，瀉熱涼血力勝，多用于血熱妄行之吐、衄；炒炭后味苦微澀，性偏平和，止血安絡力強，多用于便血、痔血及崩漏等。 炒炭的目的是使藥物增強或產生止血作用。 現代藥理研究表明，多數藥物炒炭后微量元素呈下降趨勢，鞣質含量多呈上升趨勢，而鞣質在醫療上常作為收斂劑，具有收斂止血、止瀉等作用。 例如，荊芥主含揮發油，炒炭后揮發油散失，生成的碳素可以止血，內服能使實驗動物的出、凝血時間縮短；大黃炒炭存性后結合性大黃酸絕大部分均被破壞，而大黃酚及大黃素-6-甲醚的含量增高，故有止血之功等。 另據報道，藥物炒炭后其理化性質雖產生了變化，但只要處理恰當，則無致癌危險；對于部分具有刺激性的藥物還可緩和藥性。 例如艾葉炒炭后辛散之性大減，緩和對胃的刺激性，增強溫經止血作用等。 此外，對于血余炭、棕櫚炭而言，其生品不能入藥，煅制的目的是為了改變藥性而止血。 從上可見，炭藥止血并非以“血見黑即止”一概而論，更重要的還在于“存性”。亦正如清代名醫陳修園所說：“今藥肆中止知燒灰則色變黑，而不知存性二字……”。見解深刻，不可不崇。  02 用藥不在多，方法宜靈活 盡管目前臨床常用于止血的炭藥只有20余種，但其用途確比較廣泛，用法也非常靈活。 既用于各種血液病引起的出血，又用于其他疾病并發的出血，既可入煎劑，又可入丸、散之劑；既能口服，又能外用。 用于外治者如唐代孫思邈《備急千金要方》中用血余炭研細末吹鼻治鼻衄，明代王燾《醫林類證集要》中以火燒蓮房吹鼻治鼻衄，張必祿《醫方辨難大成》中用蒲黃炭涂舌治舌衄等。 亦正如唐容川所言：“衄血病在經脈，兼用外治法，亦能取急救”。 其單用者，如唐代王燾《外臺秘要》治便血的梔子炭； 宋代《圣濟總錄》治吐血的槐花炭；嚴用和《重訂嚴氏濟生方》治便血的烏梅炭； 明代王肯堂《證治準繩》治便血尿血的訶子炭；武之望《濟陰綱目》治尿血便血的荊芥穗炭及夏枯草炭； 近代名醫鄧鐵濤治療崩漏的“一味血余炭”等。 合用者，如宋代楊士瀛《仁齋直指附遺方論》治諸竅岀血的黑散子（蓮蓬炭、棕櫚炭、血余炭）； 元代葛可久《十藥神書》治療諸血的十灰散（大薊、小薊、荷葉、茅根、茜根、側柏葉、山梔、大黃、牡丹皮、棕櫚皮，燒灰存性）；朱震亨《丹溪手鏡》治療便血的越桃散（梔子炭、槐花炭、炮姜炭、大棗炭）； 明代戴思恭《證治要訣及類方》治療便血的三灰散（側柏葉炭、棕櫚炭、桐子炭）；近代名醫劉炳凡治療諸血的“劉氏三炭”（蒲黃炭、五靈脂炭、荊芥炭）等。 組為復方者，則如宋代陳自明《婦人良方》治療血崩所用腸風黑神散中的棕櫚炭； 清代傅山《傅青主女科》治療腹痛吐血所用順經湯中的荊芥炭；張錫純《醫學衷中參西錄》治療咳血所用化血丹中的血余炭； 近代名醫柳學株治療血友病的“二炭一粉”（生地炭、茅根炭、三七粉）等。 筆者體會，炭藥用于外治時，一般以單用為主，內服時既可單用，又可合用，然而應用最多的是一、二味或數味炭藥與其他藥物配合，組為復方應用。 例如，涼血止血藥，通常生品涼血力勝，炒炭后則止血作用強，具體運用時若病人血熱較盛，且方中已有足夠的涼血止血藥時，選加部分炭藥可增強止血固澀作用； 反之，若病人出血量較多，血熱又不太盛，但方中已有足夠的止血炭藥時，選加部分生藥以增強清熱涼血之功。 可見，炭藥止血，不在于多，而在于精；方法靈活，貴在變通。 亦正如明代張介賓《景岳全書》所云：“治血之藥，凡為君為臣，或宜專用，或宜相兼，病有深淺，方有輕重，其間參合之妙固由乎人，而性用之殊知其矣”?？芍^一言中的。  03 急則治其標，辨證尤為要 《靈樞·百病始生篇》曰：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”。 宋代竇材《扁鵲心書》又曰：“失血之證，世人所畏，而醫人亦多縮手……唯在辨其陰陽，權衡其虛實，溫清補瀉各得其宜”。 明代趙獻可《醫貫》更說：“凡血證，先分陰陽，有陰虛，有陽虛……既分陰陽，又須分三因”。 止血乃血證之治療大法之一，清代吳澄《不居集》中列舉降氣、導瘀、溫中、溫散、補氣、補益、阻遏、升陽等治血八法，明人盛啟東又有“見血休治血”的戒告，意寓治病必求于本。 臨床體會，止血雖為血證常見治法之一，但只有當出血量較多之際，則無論任何原因引起，總以止血為首要，所謂急則治其標。 炭藥性多收澀寒涼，屬阻遏之品，用于止血多為治標之法。 辨證論治是中醫的一大特色，由于證有陰陽虛實之別，藥又有寒熱溫涼之分，故作為治療出血不止時應急之炭藥，應用時必須根據血證之性質、緩急、輕重、上下而分治之，并應充分考慮到藥物的性能，用之得當，見效迅速；用之不當，變證多端。 亦正如清代名醫張錫純所云：“吐衄之證，最忌重用涼藥及藥炭，強止其血。因吐衄之時，血不歸經，遂以涼藥及藥炭，則經絡瘀塞，血止之后，轉成血痹虛勞之癥”。 余在臨床時，常遵循清代程履新《程氏易簡方論》“治上溢……阻遏之方則兼用之，治下滲……而阻遏之方多用之”的原則，對于辨證為實熱出血者，善用炭藥止血；對于虛熱及氣虛出血者，可暫用而不可久用，以免耗氣傷陰；至于瘀血出血者，則較少應用。 此外，炭藥止血，并非一成不變。如《金匱》柏葉湯，由柏葉、艾葉、干姜、馬通汁組成，原系溫陽和血、引血歸經之劑，用治吐血不止。 近代名醫李壽山將原方三味生藥炒炭，并以童便代之馬通汁用治各種咳血，均獲良效。岳美中教授也以其炒炭治療小兒鼻衄收效甚捷，余常崇之。 再如，清代唐容川治療衄血“用十灰散塞鼻，并吞咽十灰散，為極穩妥”。 余臨證時對于因熱邪較盛引起的出血，除按原方用法應用之外，也常將方中諸藥生用，水煎作湯劑服，取效亦良。 總之，炭藥止血雖為治標之法，只要辨證準確，用藥及時恰當，標本兼顧，才能取得較好的療效。 否則，亦正如元代葛可久《十藥神書》所言：“治吐血者……何今日之醫，動以引血歸經為談，不可概用止血之味，甚至有吐出亦美，壅反為害，遂令遷移時日，陰虛陽旺，煎熬不止，至于不救，果誰之咎”？此之謂也。 注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《夏小軍醫學文集》，夏小軍著，甘肅科學技術出版社出版，2007.1，本文刊登于《甘肅中醫》2005年第2期，由王自立指導。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系刪除，轉載請注明出處。 |
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