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    『8分鐘創傷』足踝外科必讀！錘狀趾的矯正方案詳解
    
                    
                    
                    
                    
    
                         何東生
                        
                        
                        2021-01-16
                        
                            
                        
                    
    
                    
    
                        
                        
    
                    
    
                    
                    
    
                        
    
                            
                        
    
                        
    
                            
                                
    
                                    
                                        
    

                                        
                                        

                                        
    本文為作者整理
    錘狀趾常常發生在第2~5足趾，可引起疼痛。嚴重者伴有皮膚破損。除錘狀趾以外，2~5足趾還常見其他幾種畸形。今天，就來了解一下錘狀趾及2~5足趾常見畸形的矯正技巧。

    01
    概念
    • 槌狀趾：遠側趾間關節(DIP)屈曲畸形。
    • 錘狀趾：近側趾間關節(PIP)屈曲畸形合并跖趾關節(MTP)及遠側趾間關節的輕度過伸。
    • 爪形趾：PIP關節屈曲合并MTP關節過伸。
    • 偏斜趾：MTP關節內翻或外翻畸形。
    • 騎跨趾：第2趾向內偏騎跨于拇趾上且合并有錘狀趾畸形。
    • 卷曲趾：第4或第5趾彎曲畸形但沒有成角。
    02
    適應證與禁忌證
    • 適應證
    • 畸形合并有疼痛。不應該僅僅為了整形而做手術。
    • 出現繼發于畸形的皮膚破損。
    • 經過特制鞋、鞋墊及足趾墊治療無效的。
    • 禁忌證：合并外周血管疾病。
    04
    術前準備
    • 體格檢查
    • Cock-up試驗(MTP關節屈曲時檢查者在跖骨頭下方施加壓力）。
    • F-Thompson試驗(第2跖趾關節不穩)。
    • 評估拇趾和第一趾列。
    • 檢查足部是否合并胼胝、角化癥、雞眼等。
    • 足部負重正側位X線。
    05
    手術技巧
    體位與術前準備
    • 患者仰臥于標準手術臺上。
    • 該手術可使用局麻或區域麻醉。
    • 可選擇使用踝部止血帶(壓力250mmHg )。
    • 足部消毒鋪巾，確保術中能良好暴露。
    • 如需使用止血帶，建議先從足部驅血再將踝部止血帶充氣。
    槌狀趾的矯正
    • 柔韌性槌狀趾：在遠端跖側橫紋處，取橫切口經皮將趾長屈肌切斷。
    • 僵硬性槌狀趾
    • 在DIP關節背側做一橢圓形切口。
    ▲ PIP關節處做橢圓形切口
    • 切除皮膚、伸肌腱和背側關節囊。
    • 切斷側副韌帶，用擺鋸將中節趾骨的遠端截除3mm，同樣將遠節趾骨的基底部截除1~2mm。
    ▲ 近節趾骨遠端切除
    • 使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏針固定遠、中、近3節趾骨，術后3~4周拆除。
    ▲ 僵硬性的槌狀趾和錘狀趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏針
    • 或者使用埋頭加壓螺釘將DIP關節固定，螺釘術后無須取出。
    錘狀趾的矯正
    • 柔韌性錘狀趾
    • 行Girdlestone-Taylor屈-伸肌腱轉位術，同時松解背側關節囊。對僵硬性錘狀趾則應將近節趾骨的遠端切除。
    • 找到趾長屈肌腱：在跖側跨MTP及PIP關節橫紋做一正中縱向切口，鈍性分離找到趾長屈肌腱，在其遠端橫行切斷。
    • 將趾長屈肌腱分成兩束，用2-0不可吸收縫線分別標記。
    • 兩束趾長屈肌腱從骨膜下繞過近節趾骨，從背側另一切口穿出，在近節趾骨的伸肌裝置處匯合。
    • 保持踝關節中立位，足趾屈曲20°，將兩束肌腱上可吸收線于伸肌腱膜深面相互打結。
    • 僵硬性錘狀趾
    • 在PIP關節處做一梭形(橢圓形)或做橫行切口。
    ▲ PIP關節處做橢圓形切口
    • 切除多余皮膚，并將伸肌腱橫行切斷，將刀鋒轉向關節，由外向里，在關節的兩側切斷側副韌帶。
    • 使用微型擺鋸將近節趾骨頭截除5mm，同時將中節趾骨的基底部截除2mm。
    ▲ 近節趾骨遠端切除
    • 使用1根0.14cm(0.054英寸)的克氏針按先順行后逆行的方法固定遠、中、近三節趾骨。
    • 然后通過cock-up試驗檢查MTP關節是否存在過伸。
    • 如果存在過伸，則在MTP關節處另做一直切口，行伸肌腱切斷以及背側關節囊松解術。
    ▲ 僵硬性的槌狀趾和錘狀趾患者，都可用1根0.14cm(0.054英寸)克氏針
    • 或者可使用埋頭加壓螺釘替代克氏針固定。
    • 先打入合適直徑的導針，移除導針后，從遠端向近端擰入螺釘。
    • 螺釘的尾端需要擰過DIP關節，完全埋入中節趾骨內，以免阻礙DIP關節的活動。
    爪形趾、騎跨趾，MTP關節不穩的矯正
    • 爪形畸形，對PIP關節的處理同前。除此之外，可能需要行跖骨短縮截骨以及跖板修復，以此糾正MTP關節畸形。跖板變薄引起的騎跨趾畸形，也可用相同的方法進行治療。
    ▲ 爪形趾畸形針：克氏針穿過3節趾骨固定
    • MTP關節過伸畸形常合并有跖骨的相對過長。對于這類病例，可采用跖骨干骺端的短縮截骨(weil截骨術)。短縮截骨不僅可減輕跖骨壓力，還有利于跖板修復術的暴露。
    • 經MTP關節背側做一縱向切口，將伸肌腱向側方牽開后，打開背側關節囊，在近端趾骨基底部將副韌帶松解，再用弧形剝離器( McGlamry剝離器)將跖板的近端止點剝離跖骨的跖側。
    • 行跖骨短縮截骨。使用擺鋸在跖骨頭背側關節軟骨下方2mm處開始截骨，平行于足的跖表面，向跖骨的近側和跖側方向進行截骨。
    ▲ 干骺端截骨(weil截骨)。截骨時使用小鋸片，從遠端背側向近端跖側。
    • 將截下的遠端骨塊按具體需求向近端平移相應的距離，一般為2~4mm。從背側向跖側鉆入一根0.15cm(0.062英寸)克氏針，固定2個骨塊。
    ▲ 用一根0.15cm(0.062英寸)克氏針從背側打向跖側，注意避免從跖側露頭
    • 將跖骨背側殘余的突出削除，使背側骨皮質與關節軟骨平齊。
    • 將跖板與趾屈肌腱分離開，并找到撕裂的遠端。如果發現跖板有部分撕裂或者變薄，則把它完全分離。
    • 在近節趾骨基底部由背側向跖側打入第2根0.15cm(0.062英寸)克氏針，利用小關節牽開器將MTP關節牽開。
    • 在穿線器輔助下，用2根0號不可吸收縫線做雙排褥式縫合，線尾從跖板背側穿出。
    • 打磨近節趾骨的近端跖側表面，形成滲血的骨床，以利于腱骨愈合。
    • 拆除牽開器及近節趾骨上的克氏針。
    • 拆除做weil截骨時打入的第一根克氏針。注意維持截骨塊的位置，保持斷端加壓，擰入1枚2mm直徑螺釘固定。
    • 放置最后的固定螺釘之前，可以根據跖骨的拋物線排列，再調整一下跖骨的長度。
    • 用0.15cm(0.062英寸)克氏針從背側向跖側鉆孔，在近節趾骨基底部建立2個平行或相交的骨道。
    • 利用穿線器將2根縫線的兩頭分別穿過2個不同的骨道。
    • 拉緊縫線，使跖板貼近近節趾骨基底部。注意將MTP關節維持于跖屈位，縫線在骨橋上打結固定，完成跖板修復。
    閉合切口
    • 縫合皮膚。
    • 使用厚敷料加壓包扎。對跖板修復的患者需要用背側的鋁夾板固定。
    06
    建議和要點
    • 將脈搏氧飽和度儀夾在腳趾上，是測量足部供氧的絕佳方法。
    07
    陷阱和誤區
    • 如果克氏針固定后，發現足趾血循環障礙，應將克氏針拔除。
    • 如果需要，可以增加近節趾骨切除量，以避免周圍軟組織張力過高。
    08
    術后護理
    • 使用標準的帶襯墊的足部敷料。
    • 留有克氏針固定的患者，PIP關節和DIP關節成形術后3周拆除，如克氏針穿過MTP關節則推遲1周，術后4周拆除。
    • 患者術后下床活動時需穿特制硬底鞋。
    • 克氏針拆除后，可將患趾與臨近的腳趾綁在一起。
    • 做了跖板修復的患者，術后2周開始被動跖屈鍛煉，每天2次，還可以選擇性使用動態跖屈夾板。
    
                                        		
                                
    
                                
                        
    
                    
    



                
    
                
    
                    
                    
                        
    
                            
                                
      
                                  		
                        
      
                          
                
      
                
      
                
                
                
      
                
      


                

                
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