【原】非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療指南

目前，西醫(yī)學(xué)對其確切的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡想的藥物。盡管行為治療對大多數(shù)患者有效活方式并非萬能，部分患者仍需藥物治療。事實(shí)上床實(shí)踐中，大部分脂肪肝患者已經(jīng)接受了中醫(yī)藥治用合理，療效是體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是明顯改善癥狀；二是顯著保肝；三是長期治療或可逆轉(zhuǎn)脂肪肝。中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)和靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，以及較好的安全性是治療本病的此外，中醫(yī)外治法對部分患者可能具有更大優(yōu)勢。

辨證要點(diǎn)歸屬于“肝癖”、“脅痛”、“積聚”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是其主要病因。飲食不節(jié)、勞逸失度、脾胃乃傷、或情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)、肝氣乘脾、或久病體虛、脾胃虛弱，均可致脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生；濕邪日久，郁而化熱，而出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)；稟賦不足或久病及腎，腎精虧損，氣化失司，痰濁不化，痰濁內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，終致痰瘀互結(jié)。本病病位在脾，涉及肝、腎諸臟，其病理基礎(chǔ)與痰、濕、濁、瘀、熱等有關(guān)，證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。

1肝郁脾虛證 右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)，腹脹便溏，腹痛欲瀉，倦怠乏力，抑郁煩悶，時(shí)欲太息，舌淡，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細(xì)。

2濕濁內(nèi)停證 右脅肋不適或脹悶，形體肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞悶，頭暈惡心，食欲不振，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 右脅肋脹痛，口黏或口干口苦，胸脘痞滿，周身困重，食少納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

 4痰瘀互結(jié)證 右脅下痞塊，右脅肋刺痛，納呆厭油，胸脘痞悶，面色晦滯，舌淡黯，邊有瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。需要注意的是，臨床流行病學(xué)研究表明，NAFLD患者復(fù)合證型常見，可根據(jù)上述基本證型的辨證要點(diǎn)進(jìn)行判斷。

行為療法 旨在糾正不良生活方式，同時(shí)改善代謝綜合征，在NAFLD中非常有效。包括：減重、飲食改變、避免久坐和體育鍛煉。

1肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別：低級證據(jù))。①處方來源：宋·和劑局《太平惠民和劑局方》。②藥物：柴胡、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、茯苓各9 g，薄荷3 g，生姜、炙甘草各6 g。③加減：肝區(qū)痛甚者，可加香附、川楝子、延胡索、旋覆花、郁金、茜草等；乏力氣短者，酌加黃芪、黨參、太子參；食少納呆者，加山楂、雞內(nèi)金、炒谷麥芽；煩躁易怒者，加丹皮、梔子等。④煎服法：水煎服，1劑／d，150 ml，2 ZX／d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

2濕濁內(nèi)停證治法：祛濕化濁。推薦方藥：胃苓湯加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別：低級證據(jù))。①處方來源：元·朱丹溪《丹溪心法》。②藥物：澤瀉15 g，蒼術(shù)、豬苓、茯苓、厚樸、白術(shù)各9 g，桂枝、陳皮各6 g，炙甘草3 g。③加減：周身困重、倦怠乏力明顯，加黃芪、黨參、柴胡、草果、茯苓皮等；偏熱者，去桂枝，加車前子、滑石、茵陳、虎杖等；胸脘痞悶重者，加瓜蔞皮、蘇梗、枳實(shí)、郁金等；嘔惡者，加半夏、藿香、竹茹等。④煎服法：水煎服，1 N／d，150 ml，2次／d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

3濕熱蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱化濕。推薦方藥：三仁湯合茵陳五苓散加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別：低級證據(jù))。①處方來源：明·吳昆《醫(yī)方考》、漢·張仲景《傷寒論》。②藥物：澤瀉、杏仁、茵陳各15 g，生薏苡仁、滑石各18 g，厚樸、白蔻仁、通草各6 g，制半夏、茯苓、豬苓、白術(shù)各9 g，生甘草3 g。③加減：濕熱偏盛者，可加黃連、黃芩、虎杖、龍膽草、梔子等。④煎服法：水煎服，1 N／d，150 ml，2次／d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2—3個(gè)療程。

4痰瘀互結(jié)證治法：活血化瘀，祛痰散結(jié)。推薦方藥：血府逐瘀湯合二陳湯加減(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別：低級證據(jù))。①處方來源：清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》、宋·和劑局《太平惠民和劑局方》。②藥物：陳皮15 g，桃仁、制半夏各12 g，紅花、茯苓、當(dāng)歸各9 g，柴胡3 g，枳殼、桔梗、赤芍、川芎、甘草各6 g，生地黃、牛膝各9 g。③加減：刺痛明顯，可加郁金、失笑散、莪術(shù)、乳香等。④煎服法：水煎服，1 N／d，150 ml，2次／d。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2～3個(gè)療程。

復(fù)合證型的治療可根據(jù)上述方劑聯(lián)合加減使用。濕熱夾瘀型可選用降脂顆粒(虎杖、絞股藍(lán)、茵陳、丹參各15 g，荷葉9g)。推薦強(qiáng)度：中推薦使用；證據(jù)級別：高級證據(jù)。

肝郁脾虛證強(qiáng)肝膠囊(顆粒)：功能主治：清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化病、脂肪肝、中毒性肝炎等。④用法用量：1次5粒(顆粒為1次1包)，2次／d。每服6 d停1 d，8周為1個(gè)療程，停1周，再進(jìn)行第二療程。

舒肝康膠囊：功能主治：益氣養(yǎng)陰，柔肝健脾。用于肝郁脾虛所致的

煩躁易怒、疲乏無力、食欲不振、胸脅脹痛。④用法用量：口服，一次3粒，一日3次。

濕濁內(nèi)停證殼脂膠囊：功能主治：消化濕濁，活血散結(jié)、補(bǔ)益肝腎。用于治療非酒精性脂肪肝濕濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀或兼有肝腎不足郁熱證，癥見肝區(qū)悶脹不適或悶痛、耳鳴、胸悶氣短、肢麻體重、腰膝酸軟、口苦口粘、尿黃、舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩、脈或弦數(shù)或弦滑等。用法用量：口服，3次／d。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證膽寧片功能主治：疏肝利膽，清熱通下。用于肝郁氣滯、濕熱未清所致的右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘。用法用量：口服，5片／次，3次／d。飯后服用。

化滯柔肝顆粒；功能主治：清熱利濕、化濁解毒、祛瘀柔肝。用于非酒精性單純性脂肪肝濕熱中阻證，癥見肝區(qū)不適或隱痛，乏力，食欲減退，舌苔黃膩。④用法用量：開水沖服。1袋／次，3 t：欠／d，每服6 d需停服1 d。

痰瘀互結(jié)證大黃廑蟲丸；功能主治：活血破瘀，通經(jīng)消瘕。用于瘀血內(nèi)停所致的瘕瘕、閉經(jīng)，癥見腹部腫塊、肌膚甲錯(cuò)、目眶黯黑、潮熱贏瘦、經(jīng)閉不行。用法用量：口服，水蜜丸3 g／次，小蜜丸3～6 gt／次，大蜜丸l～2彤次，1～2次／d。

中醫(yī)外治法針灸、耳針、貼敷是治療本病的重要手段，具有經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)勢，根據(jù)辨證論治的中醫(yī)基本法則，實(shí)施個(gè)體化治療。

一般取穴豐隆、足三里、太沖、肝俞、三陰交等，根據(jù)病者的情況，采取不同手法及方式，或補(bǔ)或?yàn)a，或針或灸，或采用其他穴位刺激法。

越來越多的臨床研究證實(shí)穴位埋線療法對NAFLD及肥胖有效，可選取中脘、氣海、天樞、脾俞、肝俞、太沖、豐隆、足三里、三陰交等穴，2周埋線1次。但迄今為止，穴位埋線療法的臨床安全性評價(jià)仍缺乏大量的研究數(shù)據(jù)支持。臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)后反應(yīng)，結(jié)合病情，調(diào)整埋線頻率，個(gè)體化選擇療程。