【原】經驗積累（2020.11.19）：體會如履薄冰--差點漏診！

同事同學的媽媽今年70歲，住在其他科室，CT檢查出來說有肺結節，叫我會診看看是不是考慮肺癌，要不要開刀。我先打開其電子病例系統，看CT 報告，是如下描述：

按這報告來看，左肺下葉背段磨玻璃是風險程度高的，建議其靶掃描。該科已經讓其做了靶掃描，圖像如下:

可見是左肺下葉背段混合磨玻璃結節，瘤肺邊界清晰，病灶有分葉征、有葉間胸膜牽拉，附近血管似乎也被結節影響牽拉向病灶側?；旧鲜峭Φ湫偷慕櫺韵侔斎坏檬中g治療，而且不能繼續觀察等待了的。經過溝通病人轉到了我們胸外科病房，術前準備有條不紊的進行中，手術定在今天（11月19日）進行，按原則應該行左下葉楔形切除，如果報浸潤性腺癌，則宜再行肺葉切除并淋巴結清掃。考慮年紀較大，實性成份小于50%，也可行左下葉背段切除及淋巴結采樣，因為是關系戶，我不覺與患者家屬溝通，認為這樣密度的磨玻璃結節已經出現淋巴結轉移的可能性極小，只行楔形切除也是可行的，在他們理解的前提下（點擊鏈接：白話肺“魔”（2020.11.8）：肺磨熱點問題之--肺磨手術方式探討：反對過度段切！）。最后家屬選擇左下葉楔形切除，手術已經通知。

昨天我在考慮這個病人的手術相關問題，打開電腦又想再看一遍她的CT片，發現怎么右上葉的結節也不舒服呀！還有兩個實性的結節，我們來看：

以上圖片示右上葉主病灶，實性結節伴周圍空泡征樣或局部支氣管擴張樣改變，病灶有淺分葉，有血管征，輪廓清楚。我感覺這也是個肺癌，如果與左下葉的病灶比，這個反而更需迫切處理。我后來與家屬溝通的意見是：右上葉主病灶惡性可能性70%，左下90%，但一旦均是惡性，右上的更需馬上處理。我們再來看右上的次病灶：

靠葉裂處的偏實性結節，邊緣顯模糊，葉間胸膜牽拉不大明顯，感覺炎性可能性大，但因與主病灶同在上葉后段，如果做上葉后段切除可一并切除的，所以也不必糾結其性質，反正切了化驗。以下是左下病灶的平掃片子：

靶掃描的更清楚，這里只是展示下

今天上午手術時，一進胸發現右側次病灶也明顯是惡性的，胸膜皺縮，質硬，從葉裂方向看，像火山口似的，必是浸潤性腺癌疑，但術中取快速切片時，病理科取了主病灶，報的是浸潤性腺癌（腺泡型）。左下病灶是浸潤性腺癌（貼壁型）。

回想這個病像，如果昨天沒有想到術前再仔細看看片子，如果只進行了左下葉病灶的切除，而遺漏了更重要的右上葉病灶，后果很嚴重呀！至少在短時間內還得讓其再開一刀，增加許多痛苦與花更多費用，而若考慮左下病灶是早期，也不大會轉移，假如只讓她半年或一年復查，那更可能耽誤她的病情，造成不可挽回的結果。所以醫生，外科醫生，是最后一道糾錯的防線，如果影像科、內科或低年資醫師有漏診，主刀醫生一定要在手術進行之前，不單只看報告，要認真細致的看一看影像資料。