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在購物中心，下了扶梯，一位40多歲的女人靠在柜臺(tái)上，用手捂著胸口，臉色發(fā)白：“我這慌得不行了。”她說，“平時(shí)經(jīng)常犯（病），停會(huì)就好了。”經(jīng)常吃穩(wěn)心顆粒，也不行。摸了脈，是歇止無規(guī)律的結(jié)代脈中的結(jié)脈。 像這位婦女的結(jié)脈有很多，主要原因是心血不夠用造成的，可以考慮用炙甘草湯。 正常的心率應(yīng)該是每秒鐘不低于一次，一分鐘在72次左右，而且是均勻的。心律不齊是不管快或者是慢，都沒有規(guī)律性，有的人說是亂跳，跳跳停停，停停跳跳。 為什么會(huì)心律不齊，肯定是心臟供血不足。有些心律不齊患者沒有任何癥狀。而大多數(shù)心律不齊患者常伴有心慌、乏力、頭暈眼花、胸悶，心臟部位像貼了一塊膠布，覺得氣不夠用的，需要坐下來休息一會(huì)。嚴(yán)重者會(huì)有胸痛、多汗、顏面蒼白、四肢發(fā)冷，甚至昏迷等。 1800年前的張仲景先生為我們留下了一個(gè)非常寶貴的方子，叫炙甘草湯，就是專門治療心律不齊的。 炙甘草湯見于《傷寒論》太陽下篇末177條，原文：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。” 《傷寒論》中的條文凡是起首有“傷寒”二字的，后面所描述的病癥都是在感受傷寒的條件下發(fā)生的。 傷寒后的“脈結(jié)代心動(dòng)悸”是啥狀況呢？ 感受風(fēng)寒之后隨著邪氣的深入，同時(shí)，人體正氣也大量地消耗，在人體正氣極度虛勞時(shí)如果還要去對(duì)抗寒邪，人就會(huì)表現(xiàn)出心慌心悸，這說明虛到極限了。就如同已經(jīng)勞累到了極點(diǎn)，卻發(fā)現(xiàn)還有事情必須馬上去應(yīng)對(duì)，這時(shí)就容易出現(xiàn)心慌等感覺。這就是炙甘草湯條文所表達(dá)的人體的狀態(tài)。 盡管如此，《傷寒雜病論》中的很多方劑的適應(yīng)癥往往都是突破了原條文的主治。 比如小柴胡證的“往來寒熱”就不只是非得“往來寒熱”才能用，有時(shí)只要出現(xiàn)了“往來”就能用。有的人每天半夜都會(huì)準(zhǔn)時(shí)醒來，可以用小柴胡湯；有的人每個(gè)月都有一次口腔潰瘍；每個(gè)月都有一次頭痛；每年到了八月份就會(huì)咳嗽……這些病在諸多方法無效時(shí)，用小柴胡湯加減往往會(huì)有柳暗花明的效果。 曾經(jīng)有一人問我，女人的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，是否可以看做是“往來”病，而用小柴胡湯進(jìn)行加減治療？我覺得這個(gè)問題很有意思，值得考慮。從小柴胡湯所治療的“或然”證看，還真有幾個(gè)癥狀能對(duì)得上。 心律不齊在《傷寒論》中叫“脈結(jié)代”，也稱“結(jié)代脈”。第178條作了解釋：“脈按之來緩，時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。” 結(jié)脈，通俗地說就是脈亂跳無規(guī)律。《脈經(jīng)》：“結(jié)脈往來緩，時(shí)一止，復(fù)來。”《脈訣刊誤》：“結(jié)、促者，因止以別陰陽之盛也……陰盛則結(jié)，脈徐而時(shí)止，雖有止非死脈也。”《診家正眼》：“結(jié)屬陰寒，亦由凝質(zhì)。” 《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》674頁記載：“脈來遲緩而呈不規(guī)則間歇。”結(jié)脈主陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀，氣郁不調(diào)，積聚癥瘕。 代脈脈來緩慢而有規(guī)則的歇止，即止有定數(shù)（脈率正常），如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。 脈結(jié)者生，代者死。這里的“死”是嚴(yán)重的意思。代脈主臟氣衰微，其病危重。 弄清楚了什么是“結(jié)代脈”（心律不齊），再看看怎么治療。 炙甘草湯方：甘草四兩，生姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門冬半升，麻仁半升，大棗三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，納膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。 仲景時(shí)代的一兩約合現(xiàn)在的15.625克。一升是200毫升，麻仁半升(100毫升)約為50克。麥門冬半升約為60克。生地黃一斤（16兩）約為250克。 還原成現(xiàn)在的劑量：甘草60克，生姜45克，桂枝45克，人參30克，生地黃250克，阿膠30克，麥門冬60克，麻仁50克，大棗30枚（撕開）。 清酒就是米酒可以用黃酒代替。用1400毫升黃酒，1600毫升水，先煮8味，煮到藥液剩下600毫升了，去掉藥渣，把阿膠放進(jìn)藥液溶化。趁熱服200毫升。一天喝三次。也就是早中晚各200毫升。 喝了這個(gè)藥液之后，脈結(jié)代癥狀就消失了，所以又名“復(fù)脈湯”。 仲景的方為什么叫經(jīng)方，經(jīng)方就是經(jīng)驗(yàn)之方，是經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明有效才定下來的。因此，要想達(dá)到經(jīng)方的效果，就要按照經(jīng)方規(guī)定的用法去煎服。經(jīng)方有“有是證用是藥”的說法，也應(yīng)該包括“有是藥用是量”。 有位網(wǎng)友心臟跳動(dòng)慢而且不規(guī)律，自己開了炙甘草湯，因?yàn)榘⒛z很貴沒有用，吃了沒有效。沒有阿膠肯定沒有效，并且其它藥物的量也是想當(dāng)然大約摸。這是絕對(duì)不行的。 仲師方劑中藥味不可挪移，不可隨意加減，這是公認(rèn)的。除非造詣高深者，或可加減一兩味，否則，必將破壞其建構(gòu)，影響療效。如果你覺得用這個(gè)方有點(diǎn)單薄，可以用合方，“合方治大病”嘛。 經(jīng)方的藥味精煉，每一味都是千慮一得，非它莫屬。經(jīng)方的劑量也是反復(fù)驗(yàn)用的結(jié)果，三兩就是三兩，半升就是半升。桂枝湯中桂枝、白芍、生姜用三兩，甘草用二兩，大棗12枚，不用這個(gè)量，就沒有主次，就不是仲師的桂枝湯，是你自己隨便開的“桂枝湯”。就不可能有效，就不會(huì)有效，或者沒有效。 主藥（君藥）不一定就是量大的，本方所以叫炙甘草湯者就是以炙甘草為君藥。而不是以量大的生地黃為君藥，但本方養(yǎng)血君藥就是生地黃。 現(xiàn)在，很多中醫(yī)大夫敢用仲景的方而不敢用仲景的量，原因就是覺得量太大了怕出事。如果是偏性大的藥物像附子、麻黃、細(xì)辛、烏頭之類，倒也有情可原，不能理解的是就是平和如食品之味，也是謹(jǐn)小慎微。如此而已，焉有療效可言？ 對(duì)藥量的不自信，就是對(duì)藥物的不自信，就是對(duì)醫(yī)術(shù)的不自信。 近日，看到仝小林院士一篇文章說:我們開的劑量和柯雪帆的研究差了5倍。這就是很多人說經(jīng)方不效的一個(gè)主要原因吧。造成這種“差5倍”的另一個(gè)原因應(yīng)該是李時(shí)珍造成的，他在《本草綱目》中說“古之一兩，今用一錢。”一錢就是3克。被現(xiàn)在很多中醫(yī)大夫視為標(biāo)準(zhǔn)臨床用量，不敢伸展一步。更為束手的是，藥典中的藥物用量也是按照李時(shí)珍的說法而沿用之。時(shí)至今日，與時(shí)俱進(jìn)，諸多法律多次修正，而《藥典》仍未松動(dòng)。雖有諸多中醫(yī)耆宿呼喊，毫無回響。 通觀方劑藥量，初看確實(shí)量大，然而，再看其服用方法，并不見得有多大。 方劑后面的煎服法中要求做三次服用。每次200毫升藥液中，我們是不是可以理解是原方三分之一的藥量煎出來的？其藥液中最大量的生地大約為80克，炙甘草的量為20克，人參10克，麥冬20克……這個(gè)量還大嗎？ 如果不是按照仲景分三次喝的治病方法操作，而將三次喝的藥液一次喝掉，就本方藥物的性能來看，是不是也不會(huì)有啥不良反應(yīng)？ 有的方子中，藥物偏性比較大，像附子、麻黃、細(xì)辛等，如果用仲景的量又嚴(yán)格按照仲景服藥方法去做，也是安全的。比如，麻黃用三兩，分成三次服，每服藥液中的含量最多才15克，這個(gè)藥量今天很多大夫不是也在用嗎？ 這個(gè)方子效果怎么樣？只要是“脈結(jié)代心動(dòng)悸”，效果就非常好。或者說，心臟出現(xiàn)了這個(gè)癥狀，這個(gè)方子就是首選。這是仲景先師經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，也是后世歷朝歷代中醫(yī)學(xué)家屢屢驗(yàn)證的結(jié)果。當(dāng)然，也不是絕對(duì)，也有用了沒效果的。 本方有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。方中炙甘草甘溫益脾，脾屬土為心之子，補(bǔ)子而實(shí)母，緩心脾之急而復(fù)脈為主藥；生地黃滋陰養(yǎng)心，養(yǎng)血充脈。二藥重用，益氣養(yǎng)血以復(fù)脈，共為君藥。《名醫(yī)別錄》謂地黃“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”。 人參、大棗補(bǔ)益心脾，合炙甘草益心氣，補(bǔ)脾氣，以資氣血化生之源；阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血補(bǔ)心，配生地黃滋心陰，養(yǎng)心血，以充血脈，共為臣藥。 桂枝、生姜溫心陽而通血脈，使氣血暢通脈氣接續(xù)有源，并使諸味厚之品滋而不膩，共為佐藥。桂枝則為仲景治悸之要藥，乃本方不可缺少之品。本方為桂枝去芍藥湯衍化而來。《傷寒論》第21條：“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”促脈者，數(shù)而時(shí)止也，胸滿者即含悸之意。 桂枝與甘草合用，又能辛甘化陽，通心脈而和氣血，以振心陽。用法中加清酒煎服，溫陽通脈，以助藥力，為使藥。 諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，使氣血充沛，陰陽調(diào)和，共奏益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈之功。 由于炙甘草、人參亦可補(bǔ)肺氣，潤(rùn)肺止咳；阿膠、麥冬又善養(yǎng)肺陰，潤(rùn)肺燥；生地黃、火麻仁長(zhǎng)于滋補(bǔ)腎水，與阿膠、麥冬合用，有“金水相生”之功，故可用于虛勞肺痿屬氣陰兩傷者的治療。 柯韻伯說“地黃麥冬得酒良”。仲景用地黃入煎劑，多用酒煎煮，此也是經(jīng)方定例。 有人認(rèn)為麻子仁是潤(rùn)腸通便之品，不宜使用；還有的人認(rèn)為麻子仁為酸棗仁之誤，應(yīng)改為酸棗仁。其實(shí)用麻子仁，不單純是潤(rùn)腸，還能滋潤(rùn)血脈。 明代張景岳說：麻子仁有“潤(rùn)心肺，滋血脈”之功效。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，麻子仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤(rùn)燥為務(wù)。清錢璜云：“麥冬、生地黃、阿膠、麻子仁同為潤(rùn)經(jīng)益血復(fù)脈通心之劑也”。麻子仁確實(shí)是以潤(rùn)腸通便見長(zhǎng)，所以應(yīng)用時(shí)，要問一問病患大便如何，伴有便秘者，放膽用之，少則10g，多則30g，若有慢性腹瀉者，可用小劑量，以不超過10g為宜。另外，有研究稱麻子仁有修復(fù)心肌細(xì)胞損傷之功效。 《傷寒雜病論》凡是用到大棗的，有十棗湯用大棗10枚，桂枝湯用大棗12枚，而炙甘草湯用到了30枚？為什么這么多呢？有的人熬湯時(shí)丟進(jìn)三五個(gè)，那是不行的。仲景用藥在數(shù)量上是頗有講究的。 炙甘草湯是一個(gè)養(yǎng)陰的方劑，大棗用了30枚。30這個(gè)數(shù)是一個(gè)群陰會(huì)。我們將十個(gè)奇數(shù)中的陰數(shù)，也就是偶數(shù)二四六八十相加正好是30。所以，我們把它叫做群陰會(huì)。這樣一個(gè)數(shù)，當(dāng)然就有養(yǎng)陰的作用，這個(gè)數(shù)用在炙甘草湯中，就正好與它的主治完全吻合。如果用25枚那就是群陽會(huì)，比如當(dāng)歸四逆湯就用了25枚（一三五七九相加的和）。 大棗用的是數(shù)，而不是數(shù)量。只要是大棗，無論個(gè)頭大小就是30枚。有的人把30枚大棗稱了一下重量，開方寫重量而不是枚，這是不合規(guī)矩的。 仲景方藥之玄奧，融入了《易經(jīng)》秘旨。 經(jīng)方大家曹穎甫先生在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》說：“余用本方，無慮百數(shù)十次，未有不效者。其證以心動(dòng)悸為主。若見脈結(jié)代，則其證為重，宜加重藥量。否則，但覺頭眩者為輕，投之更效。推其所以心動(dòng)悸之理，血液不足故也，故其脈必細(xì)小異常……”。 《方輿輗》：“此為仲景傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，之圣方也。”凡脈結(jié)代者，概當(dāng)先用此方。 炙甘草湯非常滋膩，若由痰飲所致的心動(dòng)悸脈結(jié)代絕不可服用，用之會(huì)加重痰飲。 溫馨提醒：本文所涉及之方藥，僅供臨床中醫(yī)大夫參考，非中醫(yī)專業(yè)人士可在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)大夫指導(dǎo)下使用。 |
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