不孕癥診治摘要，張良英云南

不孕癥診治摘要，張良英云南

1.中醫病因病機

中醫認為正常受孕需要條件。腎氣盛，是生殖的根本；精、血、氣，是孕育的物質基礎；天癸至、沖盛任通，是受孕的關鍵。女子調經及掌握氤氳之候（排卵期），男子精旺，和合陰陽，則易于受孕。如果出現以下情況，就會導致不孕，具體如下：

（1）腎虛：腎為先天之本，主生殖，腎藏精，精化為氣，為腎氣。腎氣可主宰人體生長發育以及生殖，腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖盛，方有子。腎虛包含著腎陽虛和腎陰虛兩方面。

腎陽虛：腎陽是人體陽氣之根本。腎陽虛，則天癸遲至或不至，而導致卵泡不成熟，不排卵，閉經不孕。

腎陰虛：腎陰是人體陰液的源泉，精血同源。腎精不足，血少，血海空虛，缺少受孕的物質基礎；另外陰虛可生內熱，熱擾沖任，難以懷孕。

（2）肝郁氣滯：肝藏血，主疏泄，性喜條達，惡抑郁。如七情所傷，肝氣郁結，氣機不利，氣血不和，沖任不能相資，則導致不孕。古人曰：“子不可強求也，求子心愈切而得子愈難。”

（3）脾失運化，痰濕內阻：脾胃為后天之本、氣血生化之源，勞倦思慮過度而傷脾。脾虛則運化失常，水濕內停聚而生疾。痰濕壅盛沖任，出現月經量少、后期或導致閉經、不孕等（如多囊卵巢綜合征）。

（4）血瘀結積：經期產后，余血未凈，或房事不禁，或感受寒邪，寒與血互結，瘀阻沖任胞宮胞脈而不孕。

（5）濕熱侵襲下焦：濕為陰邪，濕邪性趨下，易襲陰位，病情纏綿。濕留體內日久，根據機體抗病能力不同可發生寒化或熱化，可導致急慢性炎癥，如附件炎、盆腔炎等，導致輸卵管阻塞而不孕。

2.西醫病因病機

西醫認為導致女性不孕的因素有排卵障礙、生殖器官病變及免疫因素等。

（1）排卵障礙性不孕：是引起不孕癥的主要原因之一，占不孕患者的25%～30%。排卵障礙分為無排卵和黃體功能不健兩方面，其病機是下丘腦–垂體–卵巢性腺軸功能失調，或任何一環節功能失調和器質性病變，均可影響排卵。

①下丘腦功能障礙：因精神緊張或創傷、藥物抑制綜合征等，影響促性腺激素釋放激素（CnRH）分泌，使卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）及雌激素（E2）均下降。

②垂體功能障礙：常見于垂體腫瘤及席漢氏綜合征，二者均可導致促性腺激素合成和分泌能力下降，導致排卵障礙。

③卵巢功能障礙：常見于多囊卵巢綜合征（PCOS）、先天性卵巢發育不良、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢子宮內膜異位癥等。以上因素均可引起卵泡發育不良，或黃體功能不全，而導致排卵障礙。

④甲狀腺或腎上腺功能亢進和低下、重癥糖尿病等，亦可引起排卵障礙而導致不孕。

（2）輸卵管性不孕：輸卵管在女性生殖活動中，是運送精子、卵子以及進行胚胎早期發育的場所。輸卵管阻塞或通而不暢，約占女性不孕病因的1/2。有輸卵管炎、輸卵管結核、無菌性炎癥（子宮內膜異位癥）、宮外孕保守治療后，均可引起輸卵管狹窄、粘連、不通、閉鎖而導致不孕。

（3）子宮性不孕：子宮發育不良、子宮內膜結核及息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜反應不良等，均可影響受精卵著床。

（4）宮頸因素：宮頸黏液質和量異常、宮頸炎癥、宮頸黏液內有抗體等，均可影響精子活動能量。

（5）免疫性不孕：是指夫婦雙方各項不孕癥檢查指標均正常，但生育免疫證據存在。其中最多的為抗精子抗體（AsAb）、抗透明帶抗體（ZBAB）、抗子宮內膜抗體（EmAb）、以及抗絨促性腺抗體（HCG）。

四、不孕癥分類

目前尚未統一，有如下分法：

1.按病史分類

原發性與繼發性不孕。

2.按病因分類

內分泌疾病，如高泌乳素血癥；生殖器器質性及功能性疾病，如子宮肌瘤、卵巢早衰性不孕。

3.按治療后妊娠可能性分

絕對性不孕：指無法治療和矯正的先天性疾病，如無子宮。

相對性不孕：指生育能力低下，經治療后還可受孕。

4.新分類法新分類法是以干擾正常受孕機制的不同而進行分類：

（1）受孕第一階段：卵子生成、成熟或排卵障礙；

（2）受孕第二階段：受精卵的分裂著床障礙。

5.世界衛生組織分類法

按發病過程或病史，分為原發性和繼發性不孕；再按病因診斷進行分類。

五、女性不孕常規檢查

1.詢問病史　詢問與不孕有關的病史。

2.全身體格檢查。

3.女性不孕相關檢查

（1）卵巢功能檢查：B超監測卵泡發育與排卵，基礎體溫（基礎體溫監測），宮頸黏液檢查，子宮內膜診刮術，女性性激素測定（性六項）。

（2）輸卵管暢通試驗：輸卵管通液，輸卵管碘油造影，B超下晶氧。

（3）宮腔鏡檢查。

（4）腹腔鏡檢查。

（5）性交試驗。

六、不孕癥治療

不孕癥病機復雜，治療比較困難、療程長，故廣大中西醫師均在不斷深入研究發病原因，積極尋找和探索有效的治療方法。中醫婦科對不孕癥的診治也在不斷探索、總結、完善中，現介紹如下幾種治療方法：

1.中醫辨證論治法（分型論治）

歷代醫家根據中醫理論及臨床表現，結合四診（望、聞、問、切），多將不孕癥分為各證型論治，如：

（1）腎虛型：腎陽虛，以溫腎壯陽暖宮，方選右歸丸。腎陰虛，以滋腎養陰益血，方選左歸飲。

（2）血虛氣弱型：補益氣血，佐以溫腎，方選毓麟珠。

（3）氣滯血瘀型：行氣活血，化瘀調經，方選少腹逐瘀湯。

（4）肝郁氣滯型：疏肝解郁、行氣活血，方選開郁種玉湯。

（5）痰濕內阻型：燥濕化痰，方選蒼附導痰丸。

2.辨病和辨證相結合治法（病證合治）

是目前最常見的方法，先由西醫診斷，再由中醫分型論治。如俞瑾教授將高泌乳素血癥分為4型：肝郁氣滯型，治以疏肝理氣、活血調經；肝火熾熱型，治以疏肝瀉熱、活血調沖；腎虛肝旺型，治以滋水涵木、調養沖任；氣血兩虛型，治以大溫氣血、溫養沖任。

3.中醫辨證與西醫病因病理機制研究相結合治法

如：如排卵障礙性不孕，中醫責之腎，治以補腎益精；輸卵管阻塞不孕，多責之血瘀胞絡，治以活血化瘀通絡。對多囊卵巢綜合征所致不孕，多責之脾虛痰濕阻滯，治以健脾祛濕化痰。

4.中藥順應月經周期治法（調周法）

調周法，是順應婦女月經周期的演化規律，結合時相節律，進行周期節律誘導排卵的方法。月經周期與陰陽消長、轉化運動有關。故將月經分為四期，有針對性地用藥：行經期補腎行氣、活血通經；經后期，補腎滋陰養血；經間期，補腎養血助陽；經前期，補腎養血溫陽。

5.中西醫結合治法

根據排卵的生理機制，根據病因，用中醫辨證論治輔以西藥聯合治療。

對排卵障礙性不孕：

（1）中藥促卵泡湯與氯米酚聯用：月經周期第5天，服促卵泡湯4劑，第7天加氯米酚50mg，每日一次，共5天。

（2）促排卵湯及促黃體湯與絨促素（HCG）聯用：月經周期第12天，服促排卵湯3劑；月經周期第17天，服促黃體湯5劑，在月經周期第14天肌注HCG1000u。

6.個人經驗

常用助孕Ⅰ號、助孕Ⅱ號、補腎固本湯三個基本方，結合病因隨證加減。

（1）助孕I號

適應證：排卵障礙性不孕，如卵巢發育不良或早衰引起的不排卵等。

臨床表現：久婚不孕，初潮遲，經量少，或后期肢冷等。治以溫腎扶陽益沖任。

方藥：補骨脂、菟絲子、杜仲、覆盆子、川斷、當歸、川芎、熟地黃等。腎陽虛加仙茅、仙靈脾、巴戟、肉蓯蓉；腎陰虛加女貞子、枸杞、金櫻子、旱蓮草、紫河車。

（2）助孕II號

適應證：輸卵管阻塞性不孕。

臨床表現：婚后或流產后不孕，有盆腔炎、附件炎史。輸卵管檢查示一側或雙側不通，或通而不暢。治以活血舒筋通絡。

方藥：當歸、赤芍、丹參、桂枝、絲瓜絡、路路通、香附、枳殼、甲珠等。

（3）補腎固本湯

適應證：免疫性不孕，尤其對于抗精子抗體陽性者。治以補腎固本，扶正祛邪，增強免疫力。

方藥：黃芪、黨參、菟絲子、女貞子、熟地黃、當歸、白芍、何首、黃精等。

——本篇摘自：云南省中西醫結合、中醫藥學會婦產科專委會學術會議暨中西醫結合診治不孕癥新進展研討班講義及論文匯編，2010，10：29-33.