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最近在臨床上，界小藥遇到了這樣一位患者，患有冠心病和糖尿病，屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危人群，長期服用他汀。除此之外，患者生活方式很不健康，長期飲酒及高脂飲食，入院后多次抽血檢查均被報告乳糜血，甘油三酯均大于9mmol/L。如此高的甘油三酯，不僅有加重ASCVD的風險，甚至還可能誘發急性胰腺炎。因此，盡早干預勢在必行。然而，查看藥物說明時卻發現藥物說明書上寫著“貝特類藥物不建議與他汀合用，原因是增加藥物不良反應（如橫紋肌溶解）的發生率”。根據藥品說明書，降脂藥物，究竟能不能聯用？臨床常見的降脂藥有哪些？用藥有哪些潛在風險？今天，和界小藥一同盤一盤，降脂藥物，究竟能不能聯用？血脂是指血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常通常指血清中膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內的各種血脂異常。臨床上，根據血脂檢測的基本項目包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），根據這些檢測指標進行分類，可將血脂異常分為以下幾類：高膽固醇血癥：單純膽固醇升高。 高甘油三酯血癥：單純甘油三酯升高。
根據血脂異常的臨床分類，可將常用的降脂藥物大體可分為兩類，一類主要降低膽固醇，另一類主要降低甘油三酯。降脂藥物的心血管獲益證據充足，少數患者可出現一定的不良反應，以他汀類藥物報道最多，其他降脂藥物的不良反應與他汀類似。主要不良反應包括：主要表現為肝酶升高，發生率約0.5%-3.0%，呈劑量依賴性。建議他汀治療開始后4-8周復查肝功能，如無異常，則可調整為6-12個月復查1次。血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高達正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。但仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。高危和極高危患者建議重新啟用小劑量他汀，必要時可與保肝藥合用。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應用的禁忌證。主要包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和/或無力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出現肌炎及嚴重的橫紋肌溶解罕見，往往發生于合并多種疾病和/或聯合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風險。出現他汀相關的肌肉不耐受者可減少他汀劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險，發生率約9%-12%，屬他汀類效應。他汀對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀治療適應證者都應堅持服用此類藥物，特別是合并ASCVD患者。他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發生概率不高，無明確因果關系。降脂還可引起頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。既然類降脂藥物的不良反應類似，這兩類藥物聯用勢必增加肝功能異常、肌肉損傷等不良反應的發生風險。但是，不可否認的是部分患者病情復雜，單獨應用一種調脂藥有時血脂達標不理想，兩者聯用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，帶來更明顯的心血管獲益。同時需要注意聯合用藥的安全性。如界小藥所遇的患者，在他汀治療的基礎上甘油三酯明顯升高，除強化生活方式干預外，以下情況需考慮啟動降TG治療：降脂藥聯用時需注意： 同一類降脂藥之間不應聯合，聯用后調脂效果增加不明顯，但不良反應卻顯著增加； 貝特類與他汀類藥物聯合治療混合性高脂血癥，肌病的發生率可比應用單一藥物時明顯增高。因此須密切監測肝功能和肌酶等指標的變化。開始合用時宜用小劑量，可采取錯開服用時間的方法，如晨服貝特類藥物、晚服他汀類藥物的方式，避免血藥濃度的顯著升高，并密切監測肌酶和肝酶，如無不良反應，可逐步增加藥物劑量。另外，吉非貝齊與他汀類藥物合用發生肌病的危險性相對較多，因此應避免二者聯合應用； 小劑量他汀藥和新型生物調脂藥或膽固醇吸收抑制劑聯用，是目前降脂藥安全合理的選擇。
參考文獻： [1]ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1563-74.[2]中華醫學會,中華醫學會雜志社,中華醫學會全科醫學分會,中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會,心血管系統疾病基層診療指南編寫專家組.血脂異常基層診療指南(實踐版·2019).中華全科醫師雜志,2019,18(5):417-421.[3]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環雜志,2016,31(10):937-950.[4]穆煜,張蕓楠,石秀錦,林陽,仇琪.聯合調脂治療的指南、共識及相關研究進展.臨床藥物治療雜志,2020,18(8):10-13.
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