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類似這樣的患者還真不是少數(shù)，尤其基礎(chǔ)占總膽固醇60-70%的LDL較高的患者要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下很難，因必然要增加他汀的劑量，而一個上市劑量不同種類和不同劑量他汀只能抑制肝臟合成總膽固醇的31%-39%，即使他汀類藥物劑量加倍也只能增加6%的效果。患者由于種種因素不敢或不能加大他汀劑量，醫(yī)生又說根據(jù)指南說達不到1.8mmol/L以下有危險，因此心里非常矛盾才提出這個問題。 相反也有一種常見的情況患者基礎(chǔ)LDL不高，因此患者服用阿托伐他汀20mg后復(fù)查LDL僅1.0甚至更低，但是醫(yī)生也不給調(diào)整劑量，因為膽固醇越低越好的觀念近十年來己根深締固地滲入了心血管醫(yī)生的腦海中。在醫(yī)療知識方面患者是絕對的弱勢群體，能不聽醫(yī)生的話嗎？ 我個人的觀點，如果支架術(shù)后每例患者必須接受他汀類藥物聯(lián)合抗血小板藥物治療，第一年雙聯(lián)抗血小板藥物是以防止支架糙面可能會激活血小板后在支架內(nèi)形成血栓，也可以防止萬一其他部位的不穩(wěn)定斑塊突然破裂合激活血小板形成血栓導(dǎo)致血管堵塞。而他汀類藥物抑制膽固醇合成和抗炎作用使全身動脈包括冠狀動脈內(nèi)的斑塊都能起到穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)、機化、縮小的作用，讓“餡大皮薄”以LDL為主的軟斑塊中脂質(zhì)核心停止長大，讓外層纖維帽“編織”得更厚實變?yōu)榉€(wěn)定不易破裂的硬斑塊。但膽固醇過低給人帶來其他風(fēng)險指南中從來不提，因此LDL降到1.8mmol/L以下時應(yīng)該減量服用。 不少患者支架術(shù)后低密度脂蛋白膽固醇降到2.0左右，如果服用他汀類藥物超過一年以上，而且其他心血管其地危險因素：血壓、血糖、肥胖、戒煙、學(xué)會調(diào)節(jié)自己的急性子和壞脾氣也是可以的，因為使用一年以上他汀類藥物已經(jīng)使LDL降到2.0mmol/L左右，冠狀動脈上的斑塊基本上已經(jīng)穩(wěn)定了。其實2003年美國心血管年會首先報導(dǎo)了用阿托伐他汀80mg使低密度脂蛋白膽固醇達到2.6mmol/L以下，通過血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。而以后進一步的“研究”：隨著他汀類藥物劑量不斷增加使低密度脂蛋白膽固醇繼續(xù)下降后“得出”可以降低支架術(shù)后心梗的再發(fā)生率，終于得出支架后LDL需要降到1.8mmol/L這個結(jié)論。當(dāng)然這只是一個推薦的達標(biāo)值而不是不可改變的絕對真理。 2019年歐洲心血管內(nèi)會通過他們的研究得出的結(jié)論是LDL降到1.4mmol/L以下可以進一步降低支架術(shù)后再發(fā)心肌梗塞，于是新的歐洲指南又出來了，不少中國醫(yī)生立即跟進。再過二年很可能xx研究又提出LDL降到1.0mmol/L以下更能降低支架術(shù)后再發(fā)心梗。你不斷跟進進嗎？看來PCSK9抑制劑有市場了，且不說價格一般人難以承受，真的把總膽固醇降得太低所帶來的危害不敢深想下去，醫(yī)生的責(zé)職是尊重生命而不是敬畏指南！ 如果一個基礎(chǔ)LDL4.9mmol/L以上的患者要把LDL降到1.4mmol/L即要降低72%，那就必須用4片20mg的阿托伐他汀總量80mg（他汀類藥物加倍只能使LDL增加下降6%即0.3mg）降低LDL55%仍然只能達到2.2mmol/L。而阿托伐他汀20mg可使LDL下降40%-45%，若再加依折麥布10mg在原LDL基礎(chǔ)上繼續(xù)降低LDL18%-20%，兩者名一片聯(lián)合治療基本上可使LDL下降55%-60%，約降至1.8-2.2mmol/L。如果長期服用四片阿托伐他汀你敢嗎？其實LDL降到2.6以下斑塊即可穩(wěn)定甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)，十年前的提法是LDL在原有基礎(chǔ)上下降50%也能算。因為達標(biāo)支架術(shù)后還需服用幾種抗血小板、降壓、降糖藥物等幾種到十幾種藥物，人的胃、肝、腎愷不成了化學(xué)倉庫。 他汀類藥物產(chǎn)生的肝臟損害、肌肉損害、誘發(fā)糖尿病都是與使用大劑量的他汀或聯(lián)合多種藥物導(dǎo)致他汀在血液中濃度過高有關(guān)系，在應(yīng)用中小劑量，標(biāo)準(zhǔn)劑量或聯(lián)合依折麥布時這種副作用發(fā)生的事極低。因此，對于某些基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇較高的患者若一個標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能達標(biāo)，建議聯(lián)合依折麥布10毫克效果遠比他汀類藥物加倍再加倍更好更安全。 那么膽固醇究竟有哪些作用呢？膽固醇過又有什么害處？ 1、膽固醇在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為膽酸，是形成細(xì)胞膜的主要成分，總膽固醇偏低，非會導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜細(xì)胞變得脆弱易損，容易出現(xiàn)血管破裂等情況。為然人體其他臟器細(xì)胞代謝的合成都會受到影響。 2、人體內(nèi)調(diào)節(jié)碳水化合物及糖類、脂肪和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝及相互轉(zhuǎn)換，水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)都離不開膽固醇。 3、膽固醇是體內(nèi)合皮質(zhì)類固醇激素的重要原料，也是性激素合成的原料。它在體內(nèi)代謝后可轉(zhuǎn)化為孕醇酮，再由孕醇酮合成皮質(zhì)激素、孕酮、雄激素及雌激素等。 4.如果總膽固醇偏低，會影響到人的神經(jīng)介質(zhì)的調(diào)節(jié)，會降低人的應(yīng)急能力，及記憶、思考能力。 5.膽固醇過低會明顯影響到人的免疫功能，使腫瘤和感染發(fā)病率提高，大樣本調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人總膽固醇和壽命成正比。 6.總膽固醇過低使膽汁酸顯著降低，會影響到腸道脂肪的吸收盡代謝。 7.膽固醇作為一種特殊的能量形式儲存在體內(nèi)，需要時可以為人體提供能量。 因此，膽固醇是人的生命活動，維持人體各個臟器正常功能必不可少的一種物質(zhì)。急性心肌梗塞去世，在無藥物治療、無溶栓、無介入治療時的時代，其死亡率僅30%，而總膽固醇過低而引起的死亡率遠遠大于30%。因此把總膽固醇不設(shè)低限值那簡直是“白癡”的想法。 2020.12.30.  ／ |
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