專家共識:H型高血壓診斷與治療

由于高血壓與高同型半胱氨酸血癥在腦卒中發病風險上具有顯著的協同作用，且我國高血壓患者中有約四分之三伴有高同型半胱氨酸血癥，為了強調其危害性與普遍性，我國學者提出H型高血壓的概念，即高血壓合并高同型半胱氨酸血癥(Hcy≥10 μmol/L)。

在中華醫學會心血管病學分會的倡議和領導下，由中華醫學會心血管病學分會高血壓學組與精準心血管病學學組以及中國醫師協會高血壓專業委員會的專家共同討論制定H型高血壓診斷與治療的專家共識，共識內容涵蓋H型高血壓的定義、H型高血壓與腦卒中關系的循證醫學證據、H型高血壓的診斷與治療建議，并發表在近期的中華高血壓雜志中，以下為共識主要內容。

1.1 定義:

伴Hcy升高(血Hcy≥10 mmol/L)的高血壓。葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關鍵酶的缺陷或基因突變是導致血Hcy水平升高的主要原因。

1.2Hcy與葉酸及MTHFR 677TT基因型的關系:

Hcy是蛋氨酸的中間代謝產物，是一種含有巰基的毒性氨基酸。Hcy有三種代謝途徑，代謝通路見圖1。因此，無論是葉酸缺乏，還是MTHFR活性降低都會導致Hcy水平的升高。

1.3Hcy的危害:

Hcy導致心腦血管病的機制主要包括損害內皮細胞、氧化應激反應、改變脂質代謝及促進血栓形成等。

1.4 H型高血壓的流行病學現狀:

中國腦卒中一級預防研究(CSPPT)基線數據表明我國高血壓患者中H型高血壓比例約為80.3%。

2.1 Hcy升高是心腦血管病的獨立危險因素。

2.2 高血壓與高Hcy在導致腦卒中發病風險升高方面，具有顯著的協同作用。

2.3 與CC基因型比較，TT基因型人群冠心病及腦卒中風險顯著增加。

2.4 國際上以往補充葉酸預防心腦血管病的臨床研究見表1。

3.1 H型高血壓的診斷

3.1.1所有高血壓患者都應該進行血Hcy的檢測，高Hcy的診斷標準是血Hcy≥10 μmol/L。

3.1.2 H型高血壓患者要評估合并的其他危險因素、靶器官損害以及相關的臨床情況并進行危險分層，以制定降壓治療策略。

3.1.3 H型高血壓的精準危險分層:對于H型高血壓患者而言，另外兩個因素:血清葉酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以進一步增加腦卒中發病風險，合并因素越多，危險性越高。

3.2 H型高血壓的治療

3.2.1 一般治療:

H型高血壓患者除進行一般的高血壓患者的生活方式干預外，推薦盡可能多地攝入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調會造成葉酸的流失，尤其在煮沸時損失更大。正常膳食攝入很難獲取每日0.4 mg以上的葉酸，歐洲人群每日攝入葉酸男性僅約197~235 μg，女性僅約168~214 μg。

3.2.2 藥物治療:

對無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎上聯合補充葉酸;對有心腦血管病的患者同樣推薦，因為沒有證據支持補充葉酸有害;從治療依從性以及經濟效益比出發對能夠耐受者，推薦含有0.8 mg葉酸的固定復方制劑降壓藥物;如果固定復方制劑使用后血壓不能達標，可以聯合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達標。

3.3 H型高血壓臨床診治中的相關問題

3.3.1 葉酸的劑量與補充的時間:

以往的研究提示，0.8 mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究顯示含有0.8 mg葉酸的固定復方制劑具有預防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長期使用，是否可以進一步提高療效沒有證據，而且，其安全性值得關注。對于補充的時間，薈萃分析的結果提示補充三年以上才可以降低腦卒中風險，而CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。

3.3.2 患者的隨訪與血Hcy水平的監測:

H型高血壓患者因為高腦卒中風險，應該定期隨訪血壓及Hcy，但沒有證據支持定期進行Hcy 的監測可以改善預后。由于血Hcy同時受到包括葉酸攝入、C677T 基因多態性等因素的影響，也沒有證據支持調整葉酸劑量可以相應地降低血Hcy水平。

3.3.3 含有葉酸的固定復方制劑與聯合用藥:

有研究支持固定復方要比自由聯合具有更好的降壓以及Hcy同步下降的作用。同時CSPPT研究提供了馬來酸依那普利葉酸片單片固定復方在長達4.5年的治療中減少腦卒中發生及復合心血管事件降低的循證證據。

3.3.4MTHFR C677T 基因型檢測:

MTHFR677 TT基因型是冠心病與腦卒中的獨立危險因素，有條件的單位，應該進行基因型檢測，以幫助對患者進行危險分層。

內容整理自:中華醫學會心血管病學分會等，H型高血壓診斷與治療專家共識，中華高血壓雜志.2016,24(2):123-127.

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