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“小便不利”和“小便自利” 作者/朱鵬 “小便不利”和“小便自利”是中醫著作中的常見癥狀，臨床上到底什么算是“小便不利”和“小便自利”，“小便不利”和“小便自利”的原因又是什么，筆者將用簡單的邏輯推理來解釋“小便不利”和“小便自利”的成因。 小便由水和代謝終產物組成，小便中的水分來自于血液，而血液中的水分來自于腸道。小便的顏色與水和代謝終產物的比例密切相關，小便中的代謝終產物比例越高顏色越黃，反之則越淡。 “小便不利”是病理情況下小便總量的減少，具體有： 第一種，口渴，小便量少，或小便次數少（2-3次/日），小便色多黃。因胃腸吸收水分障礙，導致血液中水分不足，身體組織缺水故而口渴；血液中水分不足故而小便量少或小便次數減少；小便中水分比例下降，故而小便黃。茯苓劑，附子劑，柴胡劑，黃芪劑等都可見口渴，小便不利。 第二種，不渴，小便量少，或小便次數少（2-3次/日），小便色多黃。因胃腸吸收水分障礙合并組織積水。因組織積水故而組織不缺水所以不渴，但血液中的水分仍然不足，因此仍有小便量少的情況。茯苓劑，附子劑，柴胡劑，黃芪劑等都可見不渴，小便不利，只是當選用含有白術的方劑。 “小便自利”是病理情況下小便總量增加，多表現為飲水后小便次數明顯增多，具體有： 第一種，消渴，小便自利，飲一溲一。口渴說明組織缺水，飲水后水液由腸道吸收進入血液但并不能交給組織器官，而由腎臟直接排出體外，這種情況推測是由于組織血液循環異常，導致水液交換障礙所致。代表方劑腎氣丸，方中重用生地活血化瘀，改善組織循環。 第二種，不渴，小便自利，飲多溲多。組織積水故而不渴，腸道吸收水分進入血液后無法與組織發生交換便直接排出體外，故而飲多溲多。代表方腎著湯、術附湯。方中用白術清除組織積水。 第三種，消渴，小便次數偏多（十數次）。此種情況見于代謝亢進，吸收消耗增加所致。代表方劑白虎湯、梔子豆豉湯。 注意第一種和第三種情況，臨床上有時從癥狀上無法明確區分，但從脈象和腹征上可以明確鑒別， 臨床上“小便不利”和“小便自利”有時會同時出現，表現為病患平素不渴，飲水少時，一天小便僅2-3次，且小便黃，但一旦飲水又會出現小便頻數的情況。這種情況是“小便不利”中第二種情況所致，仍按小便不利處理。 過去傳統認為小便黃是有熱的表現，多投以清解的藥物。通過分析筆者認為小便黃的真正原因是身體缺水所導致。如果按照傳統中醫中寒熱概念來看，不論寒熱都可能出現小便黃。所以實際臨床當中不能以小便黃來判斷病變性質的寒熱，但小便黃一定有消耗大于吸收的情況，即：1、消耗亢進，吸收正常（見于梔子豆豉湯）；2、消耗正常，吸收下降（見于茯苓劑，柴胡劑，附子劑，黃芪劑等）。如果留心觀察就會發現危重患者的尿袋里面大多小便混濁赤黃，很少有清澈鮮明的尿液，而這些病人中大多屬于陽氣虛衰少有熱盛陽亢。 下面列舉三個病案以供參考： 病案1： 周某，女，16歲，因“失眠20+天”來診，刻下：心煩失眠，口中和，納可，胃不和，大便正常，小便深黃，量可，一天5-6次。脈弦有力，腹征無明顯異常。診斷：失眠。腹中和說明胃腸無明顯異常，考慮為消耗亢進大于胃腸吸收所致，處方：梔子12g，豆豉12g，3劑。后其母來診告知，服藥1劑已能安睡，余下兩劑未服。 病案2： 上例病人母親，40歲，看女兒失眠恢復遂來診，主訴“失眠1+年”，刻下：入睡困難，睡眠淺，易醒，口苦，口干不欲飲水，平素飲水少，但飲水自利，納可，胃中和，大便不成形，小便黃，不飲水一天小便2-3次，偶有頭昏情況。脈沉細，腹診：心下滿壓痛，少腹滿壓痛。診斷：失眠。考慮小腸痙攣合并組織積水（少陰病）。 1診處方真武湯3劑：制附子15g，茯苓15g，白術10g，白芍15g，生姜15g。 2診患者訴入睡明顯改善，口苦除，小便轉為淡黃，一天4-5次，飲水自利情況減輕，大便開始成形但仍然睡眠淺。繼續給與上方加黨參10g，5劑。 3診患者睡眠明顯改善，小便清亮，1天4-6次，飲水自利除，大便正常。后以上方前后調理半月而愈。 病案3： 蘇某，男，3歲，“咳嗽半月”來診，咳嗽期間服用西藥，霧化療效不佳，刻下：口臭、納可，大便干結如羊屎，小便黃，臥不安，時腹痛。切診：手冰涼，脈沉。腹診不配合。診斷：咳嗽。考慮小腸痙攣（少陰病）。 1診處方真武湯2劑：制附子15g，茯苓15g，白術10g，白芍15g，生姜15g，1劑分兩日服用，共服4日。 2診家屬訴僅服藥1次瀉下大量黑臭便后，咳嗽便明顯減輕，很是高興，目前咳嗽已愈，口臭除，大便成形通暢，小便清。家人想調理腸胃，給與小建中湯3劑善后。 本文旨在繞過傳統中醫的抽象思維方式，以符合現代人邏輯思維的方式來簡單分析小便異常的成因。當然本文只是列舉了小便異常這種情況，其實臨床上所有的病理情況都可以通過合理的邏輯推理加以解釋，并找到合適的處方加以應對。 辨證精華：傷寒“小便”論《傷寒論》之所以被后世尊稱為中醫學的經典,其原因不僅僅是因為它是一部理、法、方、藥具備,理論與臨床實踐緊密結合的典范性著作,更加重要的是本書在臨床辨證方面的深入、細致、審慎和嚴謹。張仲景對病人臨床表現出來的任何一個癥狀,哪怕是極小或極微的一點點蛛絲馬跡,也都從不輕易放過,亦絕不草率馬虎。筆者在對《傷寒論》的研習中,曾留心其對病人“小便”狀態的辨證,并予以統計和研究,深深被張仲景對病人的認真負責,用心微細的辨證態度所感動,茲簡約闡述如下。 1 從小便的顏色辨病之在表在里及病變的寒熱虛實 《傷寒論》中從小便顏色進行辨證的有第23條、第56條、第282條和第293條共四個條文。第23條從“清便欲自可”,判斷邪熱尚在太陽之表而未入里。傷寒病至八九日,出現熱多寒少,寒熱如瘧,病似已化熱入里,但病人“清便欲自可”,即大小便色調正常,解出自如,說明病仍在表,并未入里。如果邪氣化熱入里,則小便必然有赤黃濁穢之變,故久病外感而小便色清者,當知病仍在表。 第56條從“其小便清者”,知不在里,仍在表也。患傷寒病,六七日來不解大便,且伴頭痛發熱,屬于實熱里結者,則須以承氣湯攻下通便。但張仲景根據病人“小便清”而不濁不黃不赤,則可判斷為病仍在表。此大便不通是因表閉氣不通降而導致,所以在治療上“當須發汗”。 第282條從“小便色白”,判斷病為少陰虛寒證。凡熱證者,由于火熱煎熬,小便必然赤黃短澀。若陽虛而寒者,由于水氣不化,小便必當色清而長,仲景說這是由于“下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。”所以,“小便色白”是確認少陰陽虛寒盛的重要依據。 第293條從“便血”(尿血)判斷為少陰病之熱移膀胱血分證。少陰病有寒化、熱化之兩端,從寒化者,小便色白,而從熱化者,則小便會變赤黃,甚則便血,這是由于少陰病熱化后,“熱在膀胱”所致。少陰主心、腎,而腎與膀胱為表里,故 其熱化后,很容易移熱于膀胱。 2 從小便調與不調辨表里、先后、緩急、治法 《傷寒論》中第91條是根據小便調與不調,來辨表里、先后、緩急、治法的代表性條文。傷寒誤下后,損傷脾胃之陽氣,陽氣傷損,則不能溫運脾土,腐化水谷,使水液偏滲大腸而“續得下利清谷不止。”水走大腸,則小便短少,甚或無尿,這說明里證甚急,治療當急溫其里;若見到小便排出正常,即張仲景所謂之“清便自調”,則說明里陽未傷或已恢復,氣化功能正常,治療則當救表,以免表邪內陷。小便調與不調,可以判斷出體內陽氣傷未傷及功能如何。所以,表里同病時,看小便以決定先治表、先治里,是臨床辨治的一個要害。 3 從小便利與不利辨蓄血與蓄水證 《傷寒論》中從小便是否通利,來判別太陽腑證是蓄血或是蓄水的條文,有第124條、第125條、第126條共三個條文。 第124條從“小便自利”,判斷血熱互結膀胱血分的太陽腑證。太陽外感經六、七日后,表證依然存在,且又增少腹鞕滿,其人發狂,說明邪已入太陽之腑。若入于膀胱氣分,則氣化失司,必見小便不利;現在病人小便自利,則證明邪熱不在膀胱氣分,氣化功能未受影響,再兼“其人發狂”。所以,應是太陽膀胱血分的病變,即張仲景所謂“小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也。” 第125條進一步從“小便自利”,斷定“太陽病身黃,脈沉結,小腹鞕。”是太陽膀胱之蓄血證。條文明確指出:“小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也。” 第126條則再次強調了蓄水與蓄血之間的辨認關鍵是小便之利與不利。太陽病見小腹滿鞕,小腹急結,多為膀胱氣化不行之蓄水證,既是蓄水證,就應見小便不利;但若小腹滿鞕,小腹急結而小便自利者,那就肯定不是蓄水證了。所以,條文又一次強調“傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之。” 4 從小便量的多少,辨水氣內停之部位 《傷寒論》中第127條,通過對病人小便的利與不利,和小便量的多與少,來分析判斷水氣是停于中焦,還是停于下焦。病人飲水多而小便通利,并兼有心下悸動者,是水氣停于中焦胃脘所致,以其未阻礙膀胱的氣化功能,所以小便通利;若病人飲水雖多而小便卻很少,并兼有小腹脹滿急迫者,則是水氣蓄于下焦膀胱,以其水在膀胱,氣化失司,水氣難于外泄,故致如此。 5 從小便之利與不利、數與不數及尿量之多少,判斷大便之軟鞕或陽明腑實的燥結程度 《傷寒論》中討論這一問題的條文有第105條、第179條、第181條、第203條、第229條、第244條、第247條、第250條、第251條等共9個條文。 第105條從小便利與不利,來判斷大便鞕不鞕。傷寒病十三日后,已經傳入陽明,并已出現譫語,應是陽明腑實燥結,治之者當攻下之。但為慎重起見,還要觀察病人的小便情況。若小便通利者,大腸必然津少而燥,易成結實之大便干鞕難下,這時自當攻下為治;但若病人小便不利,說明水液有偏滲大腸之可能,水液偏走大腸則大便反自下利,大便反自下利顯然是陽明燥實未結的證據。所以,攻下反倒在所必禁。這里提示我們在應用攻下腑實法時,一定不能疏忽觀察病人小便狀況。 第179條和第181條二條,是從誤用利小便(及失當的發汗法)法損傷體內津液,來判斷可能形成陽明病腑實證。陽明病,本來就是里實熱證,里熱熏灼,津氣已經損傷,若再用發汗及利尿藥,勢必導致津液過度損傷,津傷則燥,燥則易結。所以,張仲景說:“發汗,利小便已,胃中燥、煩、實,大便難是也。”和“若利小便,此亡津液。胃中干燥,不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。” 第203條從小便次數的多少,判斷已傷的津液是否恢復及大便結鞕的程度如何。若病人在未病前,一日小便三四行,病后變成一日只有一二行,說明津液還流于大腸之中,腸道既得津液之潤,當然大便就不困難。所以說:“故知大便不久出”;相反,若小便次數依然如不病時,或者比未病時還要多,那大便恐就難出了。因此,在判斷大便是否結鞕時,一定“當問其小便日幾行。” 第229條從“小便自可”,判斷出陽明少陽兼病時,治療當從少陽著手。在陽明與少陽兼病時,先治陽明,還是先治少陽,這要看病人大便是否已成結實,而判斷大便是否已成結實,關鍵則在于小便狀況如何。若病人小便數,即小便次數多,排出量也多,則必致大腸干燥而大便當鞕,這時當用攻下,治從陽明;若病人小便自可,和往日一樣很正常,說明水液分配正常,大腸燥結未甚,陽明腑實未成,邪熱尚彌留少陽。所以,治當以小柴胡而和解少陽。 第244條從“小便數”,判斷太陽病誤下后轉屬陽明,而成“大便必鞕”的津燥便難證。陽明腑實之大便鞕,有燥熱內結而致者,有津虧腸燥而致者。燥熱結實之大便鞕結難下,病人必有欲便不能,小腹痛迫之見證;而津虧腸燥之大便鞕而難下,只是腸中干燥,并無邪熱內迫。所以,大便雖鞕不下而并無所苦。何以知是腸道津虧,本條指出:“小便數”乃是辨證之關鍵。太陽病誤下本已傷津,加之小便頻數,水液偏滲膀胱,故大腸必失其潤。此乃本證大便難之起因也。 第247條也是從“小便數”,來判斷“脾約”證之形成原因的。“小便數”指次數多,量也多,這是水津偏滲膀胱的征象。水液偏滲膀胱則大腸失于濡潤,與第244條一樣也會導致大便難解,這是由于脾的運化水液功能失調,不能為胃行其津液而致,稱之為“脾約”證,故治療只能潤腸滋燥、緩通大便。 第250條亦是從“小便數”,來判斷熱結成實之可下癥的。太陽病本當發汗而反下之,下之則邪熱內陷,津液隨下而傷,若再見病人小便頻數,則津愈傷而腸愈燥,邪熱與腸中燥屎互結,則必致大便難下,腹痛窘迫,故須以小承氣湯以攻下之。 以上第244條、第247條和第250條,皆以“小便數”辨證,其中有當潤者,有當下者,差別只在幾微之間,須再結合大便不下之有無痛苦而細分之。 第251條是從小便量的多少,來判斷大便鞕結程度的。病人不大便六、七日,若小便量少,則津液尚還入胃中,腸中不至干燥太甚,津液尚可潤溶大便。所以,大便雖然初頭很鞕,但鞕去則便反溏;若病小便通利而尿量又多,則津液偏滲于膀胱,無暇濡潤于大腸,腸中燥結必然嚴重,大便必然堅硬難解。 6 從小便之利與不利辨發黃與不發黃 《傷寒論》中第134條、第187條、第195條、第199條、第200條、第236條、第260條、第278條等,共8個條文分別討論了這一辨證內容。 第134條從病人之小便不利,判斷出其人身必發黃。太陽病誤下后,會因體質不同而有不同變證。若素體水濕偏勝者,下后邪熱內陷,濕熱互結則易郁蒸而發黃疸,但若邪熱,水濕能有去路,則也不致發黃。刻下,病人僅只頭汗出,余處無汗則熱難泄越,熱難越而小便利,也不致發黃,但若小便不利,則水濕無路可去,濕郁熱蒸,其必發黃。 第187條從病人“小便自利”,判斷太陰病轉屬陽明后則熱邪內盛,濕熱互阻,多易發生黃疸。但此條所論,則不致發黃,原因是其人小便自利,小便利則濕有出路,濕既去而熱獨留,當然就不致發生黃疸了。 第195條從“小便難”判斷出陽明中寒者易成谷疸病。陽明中寒,則易從太陰而濕化。寒則脾不健運,陽不化水,所以,病人發生“食難用飽,飽則微煩頭眩。”這是脾胃寒濕內盛而致之結果,此中又見病人“小便難”,即病人排尿困難,則濕邪無有出路,濕久郁,則生熱,熱與濕蒸,則必發黃,倘病人無小便難,則濕不至留郁,何黃之有。 第199條從“小便不利”,判斷病人身必發黃。陽明病多為里實熱證,若汗出,小便利,則邪有去路;若既不出汗,且又小便不利的,則熱不泄而濕不去,濕熱互郁則身必發黃。 第200條從“小便不利”,判斷陽明病誤用火法治療后的必發黃。陽明病本多熱證,熱則易傷津液,若治療失誤,反用火法,則必致火與熱合,兩陽相熏灼,津液更被耗傷,津傷則尿少,故致小便不利。火灼津枯易發黃。此黃與濕熱發黃性質迥異,此黃是津枯液燥之黃,而濕熱發黃是濕熱郁蒸之黃,此黃之小便不利是津液枯燥無以化尿而致,濕熱黃之小便不利是濕阻氣郁,氣化不利而致。 第236條是從“小便不利”,辨識水濕無有去路而必致發黃。陽明病本是實熱內盛,因熱盛傷津而大量飲水,亦是自然現象,但熱盛當迫津外泄,病人卻只有頭部汗出,且劑頸而還,大量飲水又不小便,則濕無去路,濕熱相互熏蒸,勢必引起發黃。 第260條也是從“小便不利”,判斷陽明病濕熱內郁則發黃。陽明胃與太陰脾相表里,陽明病多熱,太陰病多濕,濕與熱蒸,則易發黃。但若小便通利,則不致發黃,此病見小便不利,濕無去路,故知其必發黃。 第278條從“小便自利”,判斷病雖在太陰,但不會發黃。太陰雖是濕土之臟,但若脾氣健運,轉輸正常,則水濕可從小便而去,水濕既有去路,就不會在體內郁而發黃。所以,凡濕 邪為患者,只要小便通利,便可保無虞。 7 從小便的有與無、利與不利辨疾病的吉兇轉歸 《傷寒論》中第59條、第111條和第232條三個條文,通過對病人小便的有與無、利與不利的觀察,辨識了疾病預后之吉兇。 第59條從小便之利與不利,判斷體內津液傷損與恢復情況。病人既經大下,又復發汗,必然大量損傷體內津液,此時若小便不利,這說明津液傷損嚴重,無以氣化為尿。所以,這種情況下出現的小便不利是津傷液損的征象,萬不可用利尿逐水之劑。若經過一段時間后,病人小便得利,這又說明是病人體內津液在逐漸恢復,是疾病向愈的征象。所以,張仲景說:“大下之后,復發汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。” 第111條從病人“小便利”,判斷出太陽中風以火劫發汗出現津脫液竭時,可以轉愈。太陽中風,當汗而不當用火劫發汗。火劫必傷血氣,而使變證叢生。本證在經火劫之后,出現了發黃,衄血,小便難,身體枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹滿,喘息,口干咽爛,或不大便,譫語,呃噦,手足躁擾,捻衣摸床等一系列嚴重病變。這些病變的產生,主要在于火劫發汗之后,體內陽熱盛極,陰津干竭而導致。小便難一證,即是體內化源告竭之明證。病至如此危敗時期,預后吉兇全在津液有無恢復之機。若津回液生,則生機可望,若津液難繼,則其必亡。條文之后說“小便利者,其人可治。”就是強調,在此危急時刻,惟從小便之利不利,以測知體內津液之回未回,只要病人小便利,就說明津液已經回生,所以說“其人可治”。 第232條是從“若不尿”,以判斷陽明病之預后不良。一般講,陽明無死證,但病情發展中,也不能完全排除死證的可能,本條所論述的“若不尿,腹滿加噦者,不治。”就是一例。不尿是無尿排出,腹滿而且噦逆,是胃氣衰竭的征象;陽明病到此地步,三焦閉塞,氣機不通,腎胃敗竭,邪無出路,故而斷為不治。 8 結論 從上述可見,張仲景在《傷寒論》辨證方面,確實至詳至盡,滴水不漏。僅就病人“小便”狀態的辨證來看,有從小便的顏色變化來測知其病之表里、寒熱和虛實的;有從小便之調與不調方面,來決定表里、先后和治法的;有從小便之利或不利,來辨別證屬蓄水抑或蓄血的;有從小便利與不利、數與不數和小便量之多少方面,以驗大便燥結與否,燥結程度如何,可否予以攻下的;有從小便利與不利,推測濕熱內郁的病人是否會出現發黃一病的;還有從小便量的多與少、有與無方面,來判斷疾病預后吉兇的。小便雖一小事,卻可以見微知著。如果我們在臨床上能夠這樣對待病人身上出現的任何一個征象,進行詳細深入地研究與認識,那就一定會使診斷準確無誤。 |
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