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馬有度教授醫理精湛，學識宏深，尤其對脾胃病的診治更顯特色，主張“防、治、養”三結合論治脾胃病，療效卓著。筆者有幸成為全國老中醫藥專家馬有度教授學術經驗繼承人，現將其“防、治、養”三結合論治脾胃病的臨證經驗進行研究并介紹如下。脾胃同居中焦，通過經脈相互絡屬構成表里關系，同為氣血生化之源、后天之本。《諸病源候論.脾胃諸病候》云：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食”，故脾胃納運協調，方能化生氣血；而脾氣主升，胃氣主降，升降相因，兩者相反相成；《臨證指南醫案》云：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”，提示脾胃陰陽當燥濕相濟，方能保證脾胃納運協調、升降相因。而外邪侵襲、飲食失調、情志內傷、勞逸失度等多種因素，導致脾胃納運失調、升降失序、燥濕不濟，均可出現各種脾胃病。因此，為了防止各種致病因素損傷脾胃出現脾胃病或導致脾胃病加重，預防保養的治未病思想不失為調治脾胃病的重要措施。馬有度教授特別重視脾胃病的調養，在其所著《健康人生快樂百年》中特別論述“胃病防治重養生”，認為預防脾胃病要靠養生，治療脾胃病要配合養生，防止脾胃病復發還是離不開養生，即脾胃病的整個調治全程都離不開養生、離不開預防保養措施，并附上歌訣方便醫生和患者記憶：“生活規律，防寒保暖；適量運動，保證陲眠；處世樂觀，心情舒坦；定時定量，少吃多餐；飲食細軟，細嚼慢咽；忌吃辛辣，少吃肥甘；戒煙忌酒，喝茶宜淡”。馬有度教授治療脾胃病，除辨證處方外，務必向患者交代治養結合診療思想，簡要告訴脾胃病發病因素，如何配合預防保養措施防止疾病復發等，同時還建議患者按上述歌訣去調養，如此則脾胃病的治療效果更佳。《臨證指南醫案》云：“納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和”，這是對脾胃氣機升降關系的精辟論述。而脾胃為全身氣機升降之樞紐，只有兩者升降相因、氣機調暢，才能使“清陽出上竅，濁陰歸六腑”。故馬有度教授診治脾胃病，特別強調調理脾胃的升降功能，常用柴胡、葛根等升清，以厚樸、枳殼等降濁，以陳皮、法半夏、白術等燥濕運脾，以砂仁、白豆蔻、干姜等溫運脾陽。只有脾胃升降有序，氣血運行有常，則臟腑功能正常；反之，則易致血瘀、濕郁、痰阻等病理變化。總之，調理脾胃病的關鍵在于調理脾胃氣機的升降，使脾胃各司其職，則全身氣機升降有序，臟腑形體才能得以充養。脾主運化屬土，肝主疏泄屬木，“土得木而達”，即肝主疏泄，調暢氣機及分泌膽汁，有助于脾的運化功能，而脾氣健旺，運化功能正常，也有利于肝之疏泄。可見，肝脾相互為用，消化功能方可正常。病理方面，肝脾病變常相互影響，如情志抑郁，肝失疏泄，無以助脾之升散，使脾失健運，則可導致脾胃病或致原有脾胃病加重，此稱為“木不疏土”或肝木乘土，因此古有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的告誡。而脾胃病也可影響肝膽疏泄功能，如脾失健運，濕熱郁蒸，薰及肝膽，則可出現精神抑郁、脅肋脹痛、腹脹腹瀉，或食欲不振、黃疸等肝脾不調的病變。有鑒于此，故馬有度教授在論治脾胃病時常在辨證處方基本上加用1～2味疏肝利膽之品，如佛手、枳殼、延胡索、郁金等。脾胃病以慢性病居多，常反復發作，遷延難愈。由于脾胃之間的性質和功用相反相承，因此脾胃病常表現為寒熱錯雜、虛實相兼的證候。為此，馬有度教授除運用脾胃病常規辨證方法進行論治外，還認為中醫的胃痛、胃反、胃緩、痞滿、噯氣、嘈雜、吐酸、嘔吐等多種病名，可涉及西醫學的胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失調綜合征以及消化不良等多種疾病，而在這些疾病中，臨床以寒熱兼夾、虛實互見的類型最為常見，如果臨床只要辨證為寒熱錯雜，不論何病，根據“異病同治”原則，當寒熱并用、補消結合，均可選用治療寒熱互結、脘腹痞滿的半夏瀉心湯加減進行辨治，只要配伍得當，常能應手取效。馬有度教授根據臨床實際和用藥經驗，常將半夏瀉心湯藥味及用藥劑量調整為：法半夏12g，干姜10g，黃芩15g，黃連6g，黨參15g，炙甘草6g，大棗12g。半夏瀉心湯原方乃針對“心下滿而不痛者”而設，但各種慢性脾胃病除有胃脘脹滿之外，也常見胃痛之狀，或氣滯而痛，或血瘀而痛，或肝氣犯胃而痛，故應用半夏瀉心湯常需配合其他方藥化裁而用。慢性胃炎胃痛明顯者加檀木丹參飲（檀香、砂仁、丹參），通過行氣活血而緩解疼痛；而行氣則可酌選木香、佛手、藿香，制酸選烏賊骨、瓦楞子等。對于消化性潰瘍而胃脘冷痛喜按者，則配用黃芪建中湯（黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、飴糖）。對于消化功能失調綜合征胃痛連及胸脅者，則配柴胡四逆散（柴胡、枳殼、白芍、炙甘草）。“胃不和則臥不安”，故此類患者常見夜寐不安，又宜配用酸棗仁湯（酸棗仁、知母、川芎、茯神、炙甘草）等進行治療。馬有度教授治療脾胃病，除寒溫并用外，還特別重視“補消結合”。如在治療脾胃病時常將白術與枳殼或枳實配用，就是補消結合治療原則的運用典范；四君子酌加焦楂曲、炒二芽、雞內金、魚腥草，或隔山橇、雞矢藤等消食藥，以及脾胃病患者出現大便燥結時，在調補脾胃方藥中酌加肉叢蓉、郁李仁、決明子、當歸等潤腸通便，皆是補消結合的有力體現。總之，治療脾胃病，首先應遵循中醫臨證思維，以四診收集病情資料，以臟腑八綱分辨病證，理法方藥一線貫穿，大多能取得良好療效。與此同時，馬有度教授認為，診治脾胃病還應適當參照西醫診斷，結合不同疾病特點有針對性地組合方藥，則收效更捷。而參照西醫診斷還可避免誤診誤治，如胃癌切不可誤當一般脾胃病處治，有手術指征者應盡快轉請西醫外科治療，術后再以中醫藥辨證調治，如此中西醫優勢互補，則臨床預后更佳。病案1：張某，男，30歲，2017年7月7日初診。反復胃脹隱痛5年，時有噯氣、反酸，因平素性情急躁，工作緊張，飲食欠規律，胃脘不適未引起重視。1月前胃痛發作頻繁，饑餓則發，進食緩解，時有黑便，易腹瀉，西醫診斷為“胃潰瘍”，HP( )，服西藥（藥品不詳）后略有緩解，效果不如意，不愿繼續接受西醫治療，遂求中醫診治。現胃脘脹滿不適，胃痛時作，噯氣、反酸、惡心，胃納欠佳，大便一日四行，稀溏呈黑色，且生氣后諸癥加重，舌淡紅苔黃偏膩，脈弦細。中醫辨為肝郁脾虛、寒熱錯雜之痞證，治當疏肝健脾、寒熱平調、消痞散結，方用半夏瀉心湯加減：法半夏12g，黃連10g，黃芩15g，炮姜10g，煅烏賊骨30g，黨參30g，焦山楂15g，神曲10g，木香12g，砂仁12g，佛手15g，炙甘草6g，大棗10g，澤瀉15g，車前草30g。7劑，1日1劑，分3～4次溫服。7月21日二診。因中途外出未就診，上方已服7劑，頗有效，目前胃脘脹痛明顯減輕，大便由黑轉黃，日三行略稀不成形，胃納尚可，偶有反酸，尿黃熱，舌淡紅苔黃，脈弦細略數，近日睡眠欠佳。肝胃之氣雖得以調和，但仍未復原。上方去神曲，加白術15g，茯苓20g，夜交藤30g，囑再服7劑。后因工作原因一直未來就診，1月后電話隨訪得知，患者述胃痛、黑便已止，大便基本成型，睡眠安好，囑其注意調情志，慎起居，合理飲食。按：本例患者為肝郁脾虛、寒熱錯雜之痞證，而半夏瀉心湯是治療脾胃虛弱，寒熱錯雜，升降失常所致脾胃功能失調的常用方，又是體現平調寒熱、辛開苦降治法的代表方，因此本案例選用半夏瀉心湯加減進行治療頗為適宜。方中法半夏辛溫以散結除痞、降逆止嘔，炮姜辛熱以溫中散寒，黃連、黃芩苦寒以泄熱開痞，四味相伍，彰顯寒熱平調、辛開苦降之用。然寒熱互結又緣于中虛失運，故半夏瀉心湯中又以黨參、大棗甘溫益氣以補脾虛，炙甘草補脾和中以調和諸藥。而加用煅烏賊骨制酸止痛，焦山楂、神曲消食散瘀、和胃化積，木香行氣止痛、健脾消食，佛手疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰，砂仁化濕行氣、溫中止瀉，所加藥味乃根據患者病情選用。本患平素易腹瀉，且大便稀溏一日四行，澤瀉、車前草的巧用，妙就妙在澤瀉利水滲濕、車前草滲濕止瀉，二者合用，分清濁以止瀉，利小便以實大便，從而實現治療便溏、腹瀉之目的。全方共湊疏肝健脾、寒熱平調、消痞散結之功，體現了脾胃病補消結合的治療原則。現代藥理研究表明，半夏、黃連、烏賊骨等藥味具有較強抑制HP和抗消化性潰瘍的作用，而半夏瀉心湯能增強胃黏膜和胃粘液屏障，促進胃黏膜再生修復，具有明顯保護胃黏膜和治療胃潰瘍的作用。可見，諸藥合用，結合調養措施，本例患者寒去熱清，升降復常，則痞滿消失，諸癥自愈。病案2：馮某某，女，55歲，2017年6月9日初診。患者自訴長期大便秘結30余年，常四五日一解，甚則一周一行，便質燥如羊屎。常自購開塞露或“通便茶”以應急，十分苦惱，遂求中醫以圖根治。現大便秘結，已五日未解，胃脹隱痛，尚覺胃脘冷涼，四肢不溫，納食尚可，夜寐欠安，舌淡苔白略黃，脈沉細無力。辨為脾胃陽虛、燥屎內結之證，治當溫補脾胃、潤腸通便，方用枳術丸合半夏瀉心湯加減：白術50g，枳實15g，法半夏12g，黃連6g，黃芩10g，干姜10g，黨參30g，肉蓯蓉30g，郁李仁30g，當歸30g，決明子30g，獨活12g，炒酸棗仁20g，延胡索12g，夜交藤30g，大棗10g，炙甘草6。7劑，1日1劑，分3～4次溫服。6月16日二診。上方已服7劑，療效佳良，現大便通暢，一日一行，夜能安眠，脈細稍有力。患者頑固性便秘雖得以緩解，但慮其脾胃陽氣虧虛仍未復原。上方去黃連、黃芩、酸棗仁、延胡索、夜交藤，加黃芪30g，茯苓20g，白術劑量減為20g，以加強溫補脾胃之力，囑再服7劑以鞏固療效。1月后隨訪，身無不適，仍囑患者合理飲食，忌貪涼飲冷，慎起居，以防便秘復發。按：本例患者為脾胃陽虛、燥屎內結之證。方中運用枳術丸，其中重用白術益氣健脾，在于增強脾胃納運之動力，前人譽之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，而枳實破氣消積，以助推胃腸傳導、蕩除胃腸之積滯，二者相伍，一補一消，從而有利于大腸傳導糟粕之功能。患者長期便秘，苔略黃，有積久蘊熱之虞，故合用半夏瀉心湯以辛開苦降、寒熱平調、消痞散結。而加用肉蓯蓉、當歸、郁李仁、決明子等溫腎助陽、養血活血之品，以達潤腸通便之效；方中妙用獨活一味，頗具新意，乃獨活辛溫可入腎經，益火補土，使脾胃陽氣能敷布肌表達于四末，從而緩解胃脘冷涼、四肢不溫之狀；酸棗仁養心安神、夜交藤養血安神，合用延胡索，乃取其止痛功效中蘊含的催眠、鎮靜、安定之作用，三藥合用，心神得養，陽能入陰，故夜能安寐。可見，諸藥合用，共湊溫補脾胃、潤腸通便之功，結合調養措施，困擾患者的長期便秘得以治愈。從本案病情來看，長期便秘有損脾胃納運之患，尚有久積蘊熱之憂，故臨床當仔細斟酌，細細辨之。而從治法和處方用藥規律來看，補消結合、寒溫并用不失為治療各種慢性脾胃病的有效原則和方法；又因久病便秘，患者體已虛，當忌用大黃、芒硝、番瀉葉等攻下以及甘遂、巴豆等有毒峻下之藥，以免犯虛虛實實之戒，臨床則可根據病情寒熱虛實而用潤腸通便之品，以免重傷臟腑氣血陰陽。 黃學寬，重慶市首屆優秀青年中醫，全國首屆百名中醫藥科普專家，重慶市中醫藥學會名醫經驗研究專業委員會主任委員，中國中醫藥信息研究會名醫學術傳承分會常務理事，中華中醫藥學會名醫學術研究分會常務委員，重慶醫科大學教授、博士生導師，名老中醫馬有度教授傳承工作室弟子。
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