【原】感染乙肝病毒后的慢性乙肝患者如何應用其他藥物?

乙型肝炎作為一種特殊的慢性疾病，與高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、腦血栓這些大名鼎鼎的眾多慢性基礎疾病一樣，不僅具有需長期或終身服藥、定期復查的共性，且最令人恐懼的是，由于病毒在體內的長期存在，易誘發肝硬化出現腹水、消化道出血或肝細胞癌變。而其傳染性帶來的心理陰影往往被人忽視，非資深病友則難以感同身受，由劉姐的怕丑、羞于告知經治醫生的情況亦可見一斑。

其實，現在醫院有嚴格的規章制度保護每一個就診的病友，醫生從業伊始就進行了有關保護性醫療制、病人隱私權、知情同意權等類似的政策法規教育，除非患者本人同意，醫護人員決不會將這些疾病的個人隱私告訴他人，劉姐顯然是因心虛而多慮了。

其實，每個人自呱呱墜地開始，便一直面臨“老”和“病”兩大現實問題，而這兩個方面又有千絲萬縷的關聯并產生交互影響。人吃五谷雜糧，沒有誰百病不生，平穩終老。各種疾病，或大或小、或輕或重、病程或長或短，難免都要多少用些藥物。乙肝作為一個相伴到老的慢性病毒感染，抗病毒、護肝等治療亦是必然相隨的，絕非一蹴而就。漫長的人生生涯中，偶合或并發其它急、慢性疾病的狀況難以幸免。

因此，乙肝病毒感染后的慢性肝炎或肝硬化期間如何恰當聯合應用其他藥物，使之既能充分發揮藥物對疾病的良好治療作用，又能避免這些伴隨疾病的用藥和乙肝用藥相沖，引發或加重毒、副不良反應或不利的藥物之間的相互作用，顯得十分重要。

因合并疾病的種類、需要用藥的品種和治療目的及方法的不同，合并用藥的不良反應是否出現、及其出現時機、輕重、表現形式、對機體的影響等亦千差萬別，本文擇要加以介紹。

慢性乙肝的治療用藥不同于其他內科或系統性疾病，其治療藥物相對簡單，主要由抗病毒藥物和保肝藥物兩大類組成。

其中抗病毒的主要是干擾素類和拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋等核苷（酸）類似物。干擾素類因需注射給藥、不良反應多且持續時間漫長、對高水平的乙肝病毒抑制能力低，目前臨床已很少單獨用藥，此處暫不介紹。

5種口服核苷酸類似物作為乙肝治療的主力軍，在臨床運用時間較長，已積累豐富的應用經驗，其發生不良反應的幾率低且相對輕微，臨床可防可控，且它們很少出現對心、腦、肺、腎、血液等系統的明顯不良影響。

保肝藥物的品種雖然比較多，但絕大多數除空腹口服偶爾出現胃部刺激引起惡心外，很少有不良反應或引起嚴重的藥源性疾病、傷及到重要臟器的情況發生，安全性遠高于很多基礎疾病的治療藥物。而許多基礎疾病的應用藥物，如抗結核藥物、抗腫瘤藥物、止痛藥物、抗精神藥物等等，尤其是很多中草藥、中成藥，如具有活血止痛、軟堅化積等方面作用的品種，大劑量或者長期應用可能出現對肝臟細胞的毒性作用，引起藥物性肝炎或肝病的發生。

這些毒性作用出現在健康人群概率可能較低、程度較輕，但慢性乙肝患者，身體里原本已經有乙肝病毒引起的慢性損害，肝功能受到不同程度的影響，只不過肝臟的代償潛力巨大，很多時候普通化驗檢查難以發現這種隱匿性的損傷罷了，所以看起來“貌似”一如常人，其實肝臟解毒能力已經打了折扣。服藥的不良反應發生機率和風險要遠遠的高于普通的健康群體。

此時，患者原本應用的抗病毒和保肝藥物，絕對不能如劉姐那樣輕易撤除，而是要盡力保持甚或酌情增強。因為通過持續的抑制病毒、改善肝細胞的功能和代謝，才能夠提高肝臟抵御這些伴隨疾病用藥造成的不良影響。在沒有告知醫師的情況下，因為一個小小的感冒擅自停用已經非常滿意的控制病毒藥物，無疑是本末倒置，因小失大了。

與此相反的是，很多伴隨疾病或基礎疾病，如惡性腫瘤、免疫功能紊亂、慢性腎炎等需要運用化療藥、免疫抑制劑或腎上腺糖皮質激素時，有可能隨著機體整體免疫功能的改變，對乙肝病毒的抑制作用減弱，誘使乙肝復發或病毒再激活，從而抵消或對抗抗病毒藥物的治療作用，出現肝功能反復、病毒反彈或耐藥而致肝炎加重，甚至誘發肝功能衰竭等情況，此時抗病毒治療顯得尤為重要。

如新版乙肝防治指南中對肝硬化、肝癌患者要求，只要HBsAg陽性，無論HBVDNA高低，是否有復制，均應該口服抗病毒藥物，且只有起點，沒有終點，即需要終生服用。對于應用免疫抑制劑和HIV陽性的“小三陽”，盡管HBVDNA陰性，體內暫時沒有病毒復制，亦不可掉以輕心。

類似乙肝的治療目標“最大限度地抑制乙肝病毒復制，改善和恢復肝臟功能，逆轉肝纖維化，防止肝硬化和肝癌的發生”，乙肝合并其它基礎或急、慢性疾病亦應有不同的治療目標。如高血壓的降壓治療、支氣管哮喘的平喘治療、感冒的退燒、關節炎的止痛、細菌感染的抗生素治療等，力爭短、平、快，顯效即停。高血壓等慢性疾病一時難以停藥者，需要盡量過渡到較小的維持量，以減輕對機體的不利作用。

肝病造成肝細胞廣泛損傷，均可能導致機體的糖代謝紊亂，血糖升高，被稱為肝源性糖尿病，乙肝病毒復制可能進一步影響機體糖代謝，對此宜首先控制病毒和改善肝功能，從源頭上減少炎癥物質對胰腺的后續影響，比單用降糖藥物更為恰當。

再者，可降低血糖的藥物雖然有很多品種，但能良好地控制血糖卻又不進而傷害到肝臟功能的僅有胰島素一種，因此乙肝合并糖尿病的最佳選擇為胰島素治療而非口服降糖藥物，尤其是已出現明顯的肝纖維化或病程進入肝硬化期的慢乙肝患者。口服降糖藥的另一弊端是血糖非常難以穩定，經常像過山車一般猛升猛降、過高過低，同樣對病情不利。

類似的情況還有“乙肝相關性腎炎”、“肝炎后再障”等，都是由于病毒感染后抗原-抗體復合物對腎小球基底膜或骨髓造成的繼發性損害。其治療除改善上述臟器功能之外，抗病毒也是控制此類特殊狀態的釜底抽薪的措施之一。

合并乙肝的伴隨疾病，其治療不同于單獨有某一疾病的人群，因為前述肝功能已經有潛在受損的前提，過多、過濫地運用一些不必要的藥物，或者是擅自增加劑量、延長療程，或者是多品種、大包圍式地應用中西藥物，勢必增加肝臟的負擔，降低肝臟的解毒功能，甚至誘發肝功能不全，從而增加藥源性疾病的出現概率。

肝病患者還應遠離各種含食品添加劑、人工色素的食品。許多保健品如番茄紅素，補益制品，各種名目繁多的蛋白粉等等，因為正常飲食中攝取已經足夠，過度補充反對機體有害尤其是肝功能。

很多乙肝病友生活中出現喉嚨發干、口舌生瘡、口腔發炎、牙齦腫脹、兩眼干澀等等中醫稱之為肝火旺的“上火”的情況，亦認為是由乙肝病毒感染后肝臟不好所致。

其實西醫的肝和中醫的肝是完全不同的兩個概念，中醫的“肝”功能十分復雜，比如可以調達氣血，舒暢情志，健運脾胃，促進消化，主理關節、筋、骨、眼睛的功能等等，概念比較抽象，不能被檢查證實。

而西醫的肝功能是指解毒、合成蛋白、代謝膽紅素這些，可以用一些具體的指標檢查評價。就像中醫認為脾臟是主管消化的，所以各種消化功能不好的問題中醫都可以通過“健脾”的方法來解決，而西醫的脾臟是一個不那么重要的器官，發生病變如肝硬化晚期的脾功能亢進后是可以完全切除的，切除后沒有脾臟了，如果按照中醫的原理來推測，消化功能就很差了，而事實完全不是這樣。乙肝是一個生物性疾病，不是中醫俗稱的普通肝病。二者完全不可同日而語，更不能混為一談。

類似的還有腎功能，西醫所講的是泌尿系統的排泄功能，生化指標反映在肌酐、尿素氮、腎小球濾過率等方面，而中醫的“腎功能”其實就是性功能，也就是生殖的能力。所以許多乙肝病友在肝硬化期出現性欲下降、陽痿、早泄這些情況，認為是乙肝病毒感染傷到了腎引起，希望通過吃中藥把腎給補好，也可以有助于乙肝的治療，這二者也是大相徑庭或南轅北轍的。肝硬化的性欲減退主要是因為肝功能下降后對體內的雌激素滅活障礙導致。

伴隨疾病開始治療前，患者應將自己的乙肝病情和用藥情況及時詳細地告知經治醫師，尤其是中醫醫師，使他們在處方施藥時能夠最大限度地避免采用有傷肝可能的藥物品種，還能夠為患者提供出切實可行的規避用藥風險的建議。

用藥治療期間患者應該密切注意小便的顏色，尤其是清晨起床時的第一次小便，注意精力、體力、耐力以及睡眠、食欲等狀況，肝功能出現下降時這些方面可能會有異常體現。需要注意酌情定期復查肝腎功能、血常規等指標，一旦出現轉氨酶升高，白細胞減少，需要及時減量調整或者停用相關的藥物，避免出現嚴重的藥源性疾病。