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淋巴介入：從診斷到治療的新領域 來自中國科學院腫瘤醫院介入治療科的楊正強及李肖教授，先就淋巴介入這一領域進行了述評。詳細介紹了淋巴介入的發展史及一些基礎知識，重點內容羅列如下： 淋巴造影的方法 主要是通過直接或者間接方法使對比劑進入淋巴循環并循環至胸導管，回流至靜脈系統，在X線監視下出現對比劑外溢或濃聚時，即可顯示漏口，是診斷淋巴漏的主要手段。 淋巴造影的臨床主要需求
淋巴造影的對比劑選擇 碘化油是比較適宜淋巴造影的對比劑。這是因為碘化油具有一定的黏滯性，流動緩慢，如果出現碘化油滲漏，不容易被稀釋而消散，更容易發現淋巴漏的源頭。 淋巴造影技術方法 第一、足背淋巴造影是指在第1至第3趾間皮下組織注射亞甲藍，20~30 min后可顯示足背淋巴管，隨后在局部麻醉下，于第1跖骨背側通過橫向或者縱向切口暴露染色的淋巴管，以30 G同軸穿刺針穿刺足背淋巴管后緩慢注入碘化油，在X線監視下顯示淋巴回流情況。 第二、腹股溝淋巴結造影是在超聲引導下，將25 G同軸穿刺針穿刺淋巴結門的區域，緩慢注射碘化油，可以很快觀察到碘化油匯入到盆腔淋巴干，進而向腰干和乳糜池匯聚，顯示胸導管。腹股溝區淋巴結造影更為微創，且能縮短操作時間，因此更多地被臨床所采用。 第三、另一種進入胸導管的途徑是經過左側鎖骨下靜脈，經靜脈角的胸導管開口逆向進入胸導管。在順行淋巴造影顯示胸導管開口后，可依據胸導管與鎖骨下靜脈的解剖關系，選擇合適的外周靜脈（如左側貴要靜脈、左側肱靜脈或右側股靜脈等）進行穿刺，留置血管鞘后將導管與微導管插入胸導管，行逆行性胸導管造影。 淋巴漏的治療方法 1、以碘化油為對比劑做淋巴造影的同時具有治療乳糜漏的作用，，治療機制可能與碘化油造成的炎性或肉芽腫性反應有關。 2、胸導管栓塞術逐步應用于乳糜胸的治療。栓塞材料建議，在彈簧圈栓塞的基礎上，聯合使用聚乙烯醇（PVA）顆粒或者α氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠。 淋巴介入系列研究報道 經皮淋巴結穿刺淋巴造影術對乳糜漏的診治效果 來自中國醫學科學院腫瘤醫院介入治療科龔濤等報告經皮淋巴結穿刺淋巴造影術對乳糜漏的診治效果。8例乳糜漏患者經皮淋巴結穿刺淋巴造影術均獲得技術成功，無并發癥。患者基本情況見下圖： 結果：5例（5/8）經皮淋巴結穿刺淋巴造影治療乳糜漏有效，其中乳糜胸患者3例，乳糜腹患者2例。研究認為經皮淋巴結穿刺淋巴造影術是診斷乳糜漏的安全、有效的淋巴造影方法，兼具治療乳糜漏的效果。 典型病例 經淋巴結穿刺淋巴管造影并胸導管栓塞治療乳糜漏 來自鄭州大學第一附屬醫院放射介入科劉超等探討經淋巴結穿刺淋巴管造影并胸導管栓塞治療乳糜漏的可行性與安全性。納入患者的情況如下： 胸導管栓塞具體方法： 全麻下，超聲探查腹股溝區淋巴結，使用21 G千葉針在超聲引導下進行穿刺，針尖置于淋巴結皮髓質交界區。穿刺成功后針尾連接注射泵，以10~12 ml/h的速率泵入含碘48%超液態碘化油注射液。間斷透視下觀察碘油上行速度、位置、乳糜池位置，直至胸導管入口顯影。如果淋巴結過小，穿刺困難或失敗，則切開皮膚暴露淋巴結或淋巴管，而后直視下穿刺。 經淋巴造影明確乳糜池、胸導管位置后，透視下使用21 G千葉針穿刺乳糜池。選取腹正中線右側旁區進針，以避開腹主動脈。穿刺成功后經穿刺針引入0.018 in微導絲至乳糜池、胸導管內，并交換入微導管。經微導管推注對比劑進一步顯示乳糜池及胸導管位置、走行、形態，觀察有無畸形、管腔阻塞，尤其是漏口位置。而后使用直徑3~6 mm微彈簧圈聯合組織膠跨越漏口兩端進行徹底栓塞。組織膠與碘油混合液的體積比例為1∶3。在透視嚴密監視下進行栓塞，避免組織膠經靜脈角注入鎖骨下靜脈或經分支進入下腔靜脈造成異位栓塞。如經皮經腹穿刺乳糜池失敗，則于透視下逆向穿刺胸導管近心端，而后應用彈簧圈聯合組織膠栓塞胸導管。 結果：1例患者淋巴管造影未能顯示乳糜池和胸導管，其余患者淋巴管造影明確漏口位置后成功實施栓塞。8例患者經皮經腹腔穿刺乳糜池獲得成功，1例患者多次穿刺失敗后改行透視引導下逆向穿刺胸導管近心端并獲得成功。8例患者術后3~7 d引流液完全消失，1例患者術后引流量顯著減少至120 ml/d。僅1例患者術后腹腔少量出血，無特殊處理，所有患者均無嚴重并發癥發生。 典型病例 該研究認為經淋巴結穿刺淋巴管造影并胸導管栓塞治療乳糜漏安全、有效且并發癥少。 CT 引導經皮穿刺注射液體栓塞劑治療腹部手術后乳糜漏 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院放射科陳仁彪等報道了經皮穿刺注射液體栓塞劑治療腹部手術后乳糜漏的有效性和安全性。納入患者的情況如下： 手術方法 首先行常規腹部CT掃描。3例患者采用22 G穿刺針，在CT引導下經背部直接穿刺腹主動脈旁腔靜脈后方乳糜池（CT掃描連續層面觀察可見淋巴管結構，膨大部分為乳糜池），經注射器緩慢抽吸出淡黃色淋巴液后注入液體栓塞劑。1例卵巢癌術后患者考慮乳糜漏的位置可能較低，栓塞劑采用碘化油與無水乙醇混合物5 ml，另2例患者注入醫用膠與碘化油混合物（醫用膠濃度為30%）進行栓塞。1例左半結腸癌根治術患者CT發現腸系膜下動脈斷端附近見小片積液，高度懷疑該處乳糜漏，CT引導下背部經皮穿刺該處積液，抽出奶黃色混濁液體，與腹腔引流液顏色一致，確認為漏點，后經穿刺針注入30%濃度醫用膠與碘化油混合物約3ml。栓塞程度為乳糜池和胸導管鑄型良好或患者無法耐受為止。 本組患者中，研究者采用CT引導下經皮穿刺的方法，均未行透視下動態淋巴造影，而是根據解剖位置以及術前腹部增強CT檢查排除局部小靜脈后直接穿刺乳糜池的方式，方法簡便，但帶有一定的盲目性，如遇到解剖變異較大的情況，可能效果不理想。因此，術中采用細針緩慢回抽的方式確認有淋巴液之后再注入栓塞劑，可基本確認位置。 典型病例 所有患者介入栓塞后均成功治愈，于術后第6~8天拔除引流管，隨訪6個月到1年，所有患者均無復發，未發現手術相關并發癥。 該研究結果提示經皮穿刺注入液體栓塞劑治療腹部手術后乳糜漏是一種快速、有效、安全且微創的治療方式。 淋巴介入是介入醫生的一個新領域，國內外很多單位都在逐漸開展，非常感謝中放能就淋巴介入作為專題刊登這一系列的研究，讓我們深入了解到淋巴介入的發展史，以及目前臨床應用的現狀，期待未來更多相關方面的新探索！ |
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