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轉(zhuǎn)眼間到了牛年，作為團隊內(nèi)還算年輕的小師弟，在結(jié)束短暫忙碌的同時，回顧近兩年的手術(shù)，豁然發(fā)現(xiàn)許多術(shù)中出現(xiàn)的問題和老師、師兄們經(jīng)典的手術(shù)策略都開始被遺忘。于是本人痛下決心開始籌劃 “佩弦自急”這個系列，目的是為了提醒自己，避免錯誤重新出現(xiàn)，就如《韓非子·觀行》中所言“董安于之性緩，故佩弦以自急”。 佩弦自急第一期——遇到中動脈上下干同時狹窄，咋辦？ CASE1 失敗的治療策略 患者，因發(fā)作性右側(cè)肢體無力1月余入院，CTP提示左側(cè)半球低灌注，DSA造影如圖顯示左側(cè)大腦中動脈狹窄，累及上下干擬行手術(shù)治療。  手術(shù)策略：最初未考慮過多，想導(dǎo)絲先通過上干，球囊擴張后再次把導(dǎo)絲通過下干，再次進(jìn)行擴張，如果無血管夾層，不放支架最理想。因為沒有Neuroform和Altas支架，考慮一旦需要放支架優(yōu)先放在上干，首先保證功能，結(jié)果手術(shù)掉坑兒里了。 Echelon-10微導(dǎo)管配合Synchro微導(dǎo)絲順利到位，交換300cm Transend導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入2.0mm*10mm球囊優(yōu)先擴張上干，球囊順利到達(dá)狹窄部位，采用6atm壓力緩慢擴張，結(jié)果怕什么來什么，擴張球囊后顯示狹窄部位血管夾層了（如下圖所示）。  當(dāng)時頭腦一熱，害怕再上一枚微導(dǎo)絲無法進(jìn)入血管真腔，且造影顯示下干血流速度并不慢，咬牙琢磨下干不處理了，直接釋放支架。于是撤出球囊，交換Wingspan支架3.0mm*15mm支架，支架跨越狹窄順利釋放，結(jié)果第二個坑兒再次出現(xiàn)了，支架釋放后下干起始變窄，血流速度明顯減慢了。 沒辦法，更換Traxcess導(dǎo)絲，嘗試Echelon-10微導(dǎo)管配合Traxcess微導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)孔，看能否有機會對下干進(jìn)行擴張（示意圖如下）。  好在幸運之神終于站在我這邊一次，導(dǎo)絲順利穿過網(wǎng)孔，隨后微導(dǎo)管有驚無險的同樣通過支架網(wǎng)孔，到達(dá)大腦中動脈遠(yuǎn)端（PS:微導(dǎo)管通過網(wǎng)孔時導(dǎo)絲瞬間前跳，幸虧是Traxcess，頭端夠軟，患者血管也還算光滑）。 導(dǎo)絲成功超選入下干。 Gateway 1.5mm*9mm球囊順利穿過支架網(wǎng)孔，到達(dá)下干。 嘗試應(yīng)用球囊反復(fù)擴張下干狹窄處兩次，壓力最高打到8atm，由于Gateway 1.5mm*9mm球囊擴張過程中顯影不清，只好通過造影判斷。 二次擴張后造影，顯示下干血流明顯改善，循環(huán)時間恢復(fù)正常，遺憾的是狹窄減輕程度并沒有想象的那么好（如下圖）。 分析原因，考慮以下幾點：第一可能是球囊擴張后，斑塊彈性回縮導(dǎo)致造影效果不理想；第二可能是球囊恰好卡在支架的網(wǎng)孔上，支架的網(wǎng)孔導(dǎo)致球囊無法有效充盈擴張。由于Gateway 1.5mm*9mm球囊擴張過程中自身顯影差，所以無法確定是何種原因。此時原打算穿過網(wǎng)孔再放一枚支架，可是考慮到第二種情況下可能存在支架打不開影響血流的問題，最終還是沒膽量放。術(shù)中觀察20分鐘，血流未再受影響，遺憾中結(jié)束了手術(shù)。 術(shù)后正位造影，上干血流速度明顯改善，下干未見流速減慢。 術(shù)后側(cè)位造影，同正位造影。術(shù)后患者清醒，無神經(jīng)功能缺失。 CASE 2 痛定思痛，雙導(dǎo)絲保護(hù)上下干，手術(shù)成功 有了第一例的教訓(xùn)，小師弟一直思索下次再碰到這種情況咋辦，碰巧沒多久還真再次碰到一個。 患者，同樣右側(cè)肢體無力起病，CT灌注提示左側(cè)半球灌注不足，DWI無新鮮梗死，DSA造影證實是左側(cè)大腦中動脈狹窄，累積上下干，術(shù)前造影如下圖。 術(shù)前正位造影，提示左側(cè)大腦中動脈狹窄，累及上下干。 術(shù)前側(cè)位造影。工作角度放大造影如下圖。  這次學(xué)聰明了，打算采用雙導(dǎo)絲技術(shù)保護(hù)上下干，三師兄怕我有陰影親自主刀，手術(shù)示意圖如下。  Traxcess導(dǎo)絲配合Echelon-10微導(dǎo)管先超選入下干，微導(dǎo)管超選造影為血管真腔。  隨后交換300cm，Transend微導(dǎo)絲留置于下干內(nèi)。同樣方法Traxcess微導(dǎo)絲配合Echelon-10微導(dǎo)管再次超選入上干內(nèi)，證實真腔后交換另一根Trandsend微導(dǎo)絲。造影顯示上干痙攣嚴(yán)重，造影幾乎不顯影。  隨后的工作就簡單了，Gateway 2.0mm*9mm球囊首先擴張上干，緩慢擴張球囊壓力達(dá)到6atm。造影證實狹窄改善明顯，且沒有夾層（PS 老牌Gateway還是安全，可惜不能快速交換）。  接下來，撤出球囊，將其沿另一跟Transend導(dǎo)絲至于下干，再次擴張成型，緩慢打至6atm。復(fù)查造影同樣顯示狹窄改善明顯，未見夾層出現(xiàn)。  隨后撤出球囊，導(dǎo)絲留在上下干內(nèi)觀察10min，再次造影顯示上下干狹窄改善明顯如下圖，決定不放支架，收工。  術(shù)后正位造影 術(shù)后側(cè)位造影 總結(jié)1.中動脈狹窄累及上下干在臨床工作中并不常見，但這種雙導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)同樣可以用于狹窄累及重要分支血管的情況，比如基底動脈狹窄累及小腦上動脈或椎動脈累及小腦后下動脈，其能有效保護(hù)穿支血管，避免因球囊擴張過程中雪犁效應(yīng)造成的穿支閉塞。 2.球囊的選擇小師弟還是傾向于柔順性及通過性好的球囊，緩慢擴張，壓力不易過大。 3.一旦出現(xiàn)血管夾層不要驚慌，我們也可以嘗試釋放支架，尤其可以嘗試通過微導(dǎo)管釋放支架，關(guān)于支架能否打開的問題，我也曾經(jīng)一度質(zhì)疑（因為這種情況下支架是對吻，而不是穿網(wǎng)孔），碰巧最近做了一例出血動脈瘤的病例，回答了我的問題，請聽下回分解。 |
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