【原】口腔臨床案例：牙外傷

左下前牙折斷半小時。

患者，男性，13歲，在體育課上發生了沖撞，唇部受到了撞擊，否認身體其他部位出血或疼痛等狀況。

否認自發性出血史。否認心臟病、糖尿病史，否認其他系統性疾病史。否認藥物過敏史。

患者意識清醒，對答切題。無頭暈、嘔吐等癥狀。BP110mmHg/70ITllTIHg，P72次/min。左右面部基本對稱，無紅腫，未及開放性傷口。

口腔檢查：開口度正常，咬合關系無異常。下唇紅腫，左下中切牙切端1/3折斷，見粉紅色穿髓點，有探痛，有叩痛。右下中切牙牙冠無折斷，Ⅰ度松動，有叩痛。牙齦齦溝無出血，牙齒對應唇舌側黏膜無觸痛(見圖4-1、圖4-2)。

X線攝片顯示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未見明顯根折線(見圖4-3)。

經以上檢查診斷明確為左下中切牙冠折露髓，右下中切牙牙震蕩。當天醫生為其左下中切牙實行了局部麻醉，并行牙髓摘除術，并囑1周后復診，并將右下中切牙進行咬合調整。 1周后復診，患者訴回去后第1天和第2天牙根覺得有輕微脹痛感覺，現在已無明顯癥狀，醫生進行了根管充填及牙體修復(見圖4-4～圖4-6)，2周后，患者再次來醫院復診。醫生檢查發現左下中切牙充填物完整，無叩痛，牙齦無紅腫。右下中切牙叩痛消失。醫生建議可以行左下中切牙冠修復。右下中切牙繼續觀察隨診。

1.迅速判斷患者整體情況，在確認無緊急全身狀況的前提下進行后繼病史詢問、臨床檢查等程序

(1)面色、神態、體態、步態：患者自主走入診室。

(2)意識、溝通能力：神清，對答切題。

(3)R、P：氣平，P72次/min。

(4)BP：110mmHg/70mmHg。

(1)檢查和診斷要點：患者自述病史，臨床檢查所見和放射學影像結果是評估牙外傷的主要依據。快速恰當地進行上述檢查，及正確掌握牙外傷對牙齒、牙周膜和牙髓損害的規律特點，對做出正確的牙外傷診斷是非常重要的。

(2)病史：從患者或其他知情者處盡可能獲取所有與牙外傷相關的信息。例如，外傷發生時間、發生地點及是如何發生的。在處置外傷牙齒時，正確記錄其損傷發生時間和初次治療時間，這些信息可能會影響外傷牙治療的預后。確定外傷涉及的口腔組織種類和范圍。如果患者或知情者通過電話求治，醫師需要囑咐患者將牙折裂片或脫位牙齒合理保存并一起帶來。牛奶是理想的脫位牙儲運保存媒介之一。如果患者受傷后有過意識喪失病史，則需要首先進行神經系統疾病檢查。一份詳細的病史記錄有助于醫師正確區分牙齒新鮮外傷與陳舊性外傷的體征和臨床檢查所見。

(3)臨床檢查：口內檢查包括視診、觸診。首先，檢查患者軟組織傷口情況和出血程度。如果有活動性出血或傷口污染，應清洗完損傷區域后做再次檢查；其次，確認并記錄牙齒折裂、牙齒錯位、缺失牙齒和牙髓暴露情況。記錄當時的牙齒變色情況對于術后觀察是一個重要的資料。觸診中，檢查牙齒有無活動度和叩擊痛，同時也留意牙齒有無自發痛。牙齒動度是衡量牙齒脫位程度的一個重要指征。記錄其他臨床檢查情況和拍攝口內照片以獲得完整的診療記錄。

(4)放射學檢查：放射學檢查對于檢查和確定牙齒折裂、錯位及骨折極其重要。對于診斷有無牙根折裂，發現牙齒半脫位和牙移位，確認牙齒吸收和牙槽骨骨折等牙外傷，X線片是最重要的臨床資料之一。在進行放射學檢查時，對于牙齒錯位(例如唇向脫位)和折裂(例如牙根折裂)等，有時需要從多個射線投透射角度獲取影像學資料才能獲得更為準確的檢查結果。牙根折裂也可能需要外傷發生后數個月才能通過放射學檢查發現。同樣，對于深藏在頜骨內部的牙碎片和軟組織異物也需要進行放射學檢查才能發現。外傷牙的牙髓治療計劃的制訂受牙根發育情況影響，而牙根是否發育成熟也需要通過放射學檢查確認。在術后觀察中，如果患牙出現牙髓腔消失和牙根的再吸收，醫師需要格外注意。鑒于放射學檢查在外傷牙的檢查和診斷中的重要作用，醫師需要高質量的X線片。

(5)其他檢查要點：對于脫位牙，特別要注意牙齒在口外保存時間長短及曾使用何種媒介保存患牙。牛奶比清水更有利于保留牙根表面細胞的活力，這是影響牙再植成功與否的一個重要因素。總之，只有通過完整的臨床檢查醫師才能獲得正確的診斷并制訂出適當的治療方案。

(6)應急處理方法，需排除全身狀況緊急狀況：排除顱腦外傷的可能(神智清晰度，是否自動體位，脈搏、呼吸，血壓等)。必要時，請神經外科會診。

(1)面型，有無腫脹，有無外傷等：左右面部基本對稱，無紅腫，未及開放性傷口。

(2)迅速查找外傷部位，重點檢查外傷附近牙齒、牙齦、黏膜狀況：開口度正常，咬合關系無異常。下唇紅腫，左下中切牙切端1/3折斷，見粉紅色穿髓點，有探痛、叩痛。右下中切牙牙冠無折斷，Ⅰ度松動，有叩痛。牙齦齦溝無出血，牙齒對應唇舌側黏膜無觸痛。

(3)X線攝片檢查顯示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未見明顯根折線。

(4)口內非出血部位的牙齒、牙齦、黏膜情況：口內其余牙齦及黏膜未見明顯出血點。

(5)必要時查看身體其他部位有無創傷、出血。

結合主訴、現病史以及臨床檢查形成初步診斷為：

(1)31冠折露髓。

(2)右下中切牙牙震蕩。

初步沖洗清理局部創口，進行必要的X線檢查。

X線檢查顯示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未見明顯根折線。

左下中切牙實行了局部麻醉，并行牙髓摘除術，并囑1周后復診，并將右下中切牙進行咬合調整。1周后復診，若無明顯癥狀，則可行根管充填。

(1)以牙齒外傷為主訴，因此接診此類疾病患者時，詢問病史及臨床檢查詳細、仔細，及時對癥處理，減少出現再次傷害可能。

(2)個體情況：患者為13歲男性，需要考慮牙齒的發育狀況，因此在診療過程中要時刻關注其局部治療對生長發育的影響，迅速對局部做出行之有效的初步處理，細心解釋，穩定患者情緒。

(3)病史與檢查：本案例中患者口腔內檢查顯示衛生狀況良好，開口度正常，咬合關系無異常。下唇紅腫，左下中切牙切端1/3折斷，見粉紅色穿髓點，有探痛，有叩痛。右下中切牙牙冠無折斷，Ⅰ度松動，有叩痛。牙齦齦溝無出血，牙齒對應唇舌側黏膜無觸痛。X線攝片檢查，X線檢查顯示：左下中切牙和右下中切牙牙根根周膜完整，未見明顯根折線。

(1)31冠折露髓(依據如上述分析)。

(2)41牙震蕩。

(1)根折。

(2)冠根折。

(3)牙脫位。

(4)牙槽骨骨折

(1)初步沖洗清理局部創口，進行必要的X線檢查，以排除根折及牙槽骨骨折。

(2)對左下中切牙實行局部浸潤麻醉后，進行牙髓摘除術，并囑1周后復診，并將右下中切牙進行咬合調整。

(3)1周后復診，若患牙已無明顯癥狀，則進行根管充填，并行牙體修復。

(4)2周后，再次復診。再次檢查左下中切牙充填物的完整性，有無叩痛，牙齦有無紅腫。右下中切牙有無叩痛。

(5)右下中切牙需要繼續觀察隨診。

牙外傷是常見的口腔急癥之一，可能涉及多種組織和結構，詢問病史、臨床檢查、實驗室檢查過程中均應予以全面考慮，避免疏漏；正確評估牙外傷損傷程度，對制訂正確治療方案，預估未來治療結果非常重要。

(1)脫離口腔時間：(______min)

(2)保存情況：□干燥 □自來水中 □唾液中 □牛奶中

1)一般檢查頭痛：□是 □否清醒：□是 □否暈吐：□是 □否

(1)外傷牙：□乳牙 □恒牙

(2)自發痛：□是 □否

(3)叩擊痛：□是 □否 牙髓暴露：□是 □否

(4)牙冠變色：□是 □否 牙齒松動度：□無 □1度 □2度 □3度

(5)損傷范圍：□口腔黏膜 □嘴唇損傷 □其他

(1)牙根發育程度：□成熟 □不成熟(根尖孔寬度mm)

(2)牙根折裂：

(3)根管治療：□是 □否 牙根吸收：□是 □否

(4)牙根吸收類別：□表面 □炎癥 □替代

(5)牙周膜增寬(脫位)：□是 □否

(6)牙槽骨骨折：□是 □否

(1)根管治療期間出現脹痛的可能原因是什么?(2)簡述一次法根充和多次法根充的優缺點。(3)試敘隨訪的必要性。