中醫虛實概論

中國醫學有它特有的一個理論體系，這個理論體系具體貫徹在病理、診斷和治療等方面的幾項基本法則上，“虛實”便是其中的重要基本法則之一，周學海說:“虛實者，病之體類也；不瀉者，治之律令也。”沈明生說:“萬病不出乎虛實兩端；萬病不越乎補瀉二法。”中醫的虛實問題其重要于此可見。　　虛、實，一般人說它是體質概念，其實不然，它是體質結合了病理變化共同反映的癥狀，也可稱做病情。中醫治病，不偏重疾病原因的研求，而重在病情的體察，根據病人體質、抗病力和疾病斗爭情況，表現于癥狀的虛實，決定在如何幫助自然療能的原則上投以或補或瀉的方劑。根據病情而分虛實的治方法則，不問任何疾病都可適用“虛者補之實者瀉之”的治療定律。這樣著重整體從人的本體上作基本處理的療法，是中國醫學特出的地方，它不僅是幫助了病者抗病機能，對病理變化起有利作用，它有時也可急速排除病毒，停止病理發展而阻遏病勢。但在這種方法的運用上，必須照顧到疾病的全部過程，病者的年齡大小，身體長短，肌肉肥瘦，皮膚精粗，性情靜躁，生活優劣，環境順逆，氣溫冷暖，空氣燥濕等多方面情況，才能正確的掌握基本的治療法則。　　關于虛實的定義補瀉的原則，前人措辭是比較抽象的，在今天科學醫術語匯不足的時候，要完全很好地作出具體的說明是有困難的，在這里也僅可重點的作些討論。虞花苓說:“夫病有虛實，虛因正氣不足、實因邪氣有余。”何西池說“虛者、正虛也，謂其人血氣虛衰也；實者邪實也，非謂其人氣血壯實也。”從上面二人所說的虛實看來，虛是正氣不足，氣血虛衰。所謂正氣是與邪氣對稱，正氣是人體內在秉賦的抗病力和自然治愈的潛在力；所謂邪氣，它是致人疾病的事物，包括外來的因素如氣候的寒煖、空氣的燥濕，季節的非常變化，也有周圍人事的刺激，及病原體感染等。至于人體內溫熱郁積，糞便燥結，血液瘀塊，分泌血留那是邪的結果，因邪而造成的有害物，轉而成為病之癥結，前人稱為邪結。何西池說的氣血虛衰，就是指人體的物質和機能的虛衰，它包括了各種臟器肌肉血液等的質量和它的活力，如果以上這些的質量力有所不足的時候，那便是氣血虛衰了。所謂“邪氣有余非謂其人氣血壯實”，它是說致病力大，病理反應強，病理機能旺，并不是說病人器質和機能生理性的強旺。但實際上病人抗病力是強的，氣血的作用是壯實的，古人為何不說氣血壯實，而說是邪氣有余呢?因為古人對氣血有一個觀念，就是人體物質和機能太過和不及都非正常，氣血應該是平衡的，有一定標準的，不到標準是虛弱，超過標準并不是壯實，也是病態。人體因了病原的刺戟，生理系統紊亂，成為病理現象，這病理就是人體物質和機能起了變化，成為太過或是不及的現象，既然這超過標準的太過是病原所造成，則這個“實”的原因古人就斷定它是邪氣盛而非血氣旺了。江含懲說:“邪之所湊其氣必虛，邪乘虛而入，是虛為本，邪為標，故去邪不可不加養正，此一注腳人所同也。”“邪之所湊其氣必虛”原是內經的話，它是說明凡病原體使人致病，必定是這個人因了某種原因抵抗力不足的時候，病原乘虛而入，這樣的致病是本人抵抗力不足為本，而病原體反而是標，這也就說明了中醫對病看法，認為單純病原體不是致病的主因，人體抵抗力的不足才是致病的主因。邪本來是致病的東西，古人對于邪的看法，最原始的就是前面說過的氣候的關系，所謂風寒暑濕燥火等六氣。但古人也老早認識到，這些氣候變化不足成為大病。黃帝太素說:“歧伯對曰，風雨寒熱，不得虛邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，亦無虛邪，不能獨傷人，必因虛邪之風，與其身形兩虛相得，乃客其形，兩實相逢，眾人肉堅，其中于虛邪也因于天時與其身形，參以虛實，大病乃成。”楊上善注“虛邪，即風從虛鄉來，故曰虛邪。風雨寒熱四時正氣，不得虛邪之氣亦不能傷人，暴風暴雨雖非正氣不得虛邪之氣，亦不能傷人，獨有虛邪之氣亦不能傷，人必因虛邪之風，及 身形虛相感，故得邪客于形。”這是古人認為除氣候變化之外尚有一種東西使人致病，名之曰虛邪，例如現在所謂的細菌，單有細菌也不成病，必要身形虛，才兩虛相得而病成。后來有些醫家也看到傳染病的流行和氣候沒有什么一定不一的關系，于是就產生了天行，時氣，疫情，雜氣戾氣等等，總之，這些致病的東西，古人總認它是有質的(氣也是物質)可由皮膚，或頭首，或足脛，或由呼吸、消化道漸次傳入人體內層的，內經說:“風雨則傷上，清濕則傷下。”又說:“虛邪之中于人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，……傳舍于胃腸，……”溫疫論說:“疫者感天地之厲氣，在歲運有多少，在方隅有輕重，在四時有盛衰，此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入。”溫熱論說:“溫邪上受，首先犯肺。”溫病條辨說:“溫邪受自上焦”，古人認為人體本來是渾然一個整體，由外向內說，外有皮膚，內有經絡肌肉，六腑五臟，如由上向下說，則上有頭首，口鼻、次而肺、胃，或募原。外邪如由外表侵入，則漸次進入經絡肌肉腑藏，如由上受，則先從頭面口鼻漸入肺胃或募原。這些傳入的邪，不問他自外而來，抑自上而來，它終是外物，外物就當攻而去之，不使留著。它攻邪的方法，一是利用本人體力，二是利用藥物的作用，人體有虛實，因之藥效有補瀉。江氏對一般人的意見，認為不夠正確，因此他提出去邪即是養正的主張，他說:“然亦有身體壯盛之人，飽受邪氣，如外感風寒，內傷飲食之類，本氣未必皆虛，受病之后，反顯虛象。若榮衛受邪，則屈伸不利，動作衰乏，脾胃受邪，則四肢無力，惡食嘔泄之類，此邪氣既湊之后，其氣亦必虛，是虛因邪而顯，邪為本，虛為標，斯時當亟去其邪而正目復，不必顧慮其虛，用藥牽制，此一注腳，余所獨也。汪氏認為“去邪不可不加養正、”是一般人的意見。前人去邪的意義是汗、吐、下等方法。這些方法可以排除病毒，引起身體特殊機轉而遏止病勢；扶正即是滋陰補陽，增加人體物質和功能，使病人抗病力加強。去邪加養正，就是不單排除病毒遏止病勢，同時增進病人抵抗力，或預防病人的虛衰。江氏說身體壯盛的人，本來很康健，并沒有顯露虛象，倘使偶然感受風寒，或是內傷飲食，也會顯出虛象來，這種虛象只是假虛，是受了病之后所形成，并不是因人虛了而后成虛象，既是“邪氣致虛”，則“去邪”便可養正，這正因為江氏所說的虛是一時性的機能不利，不是真正的虛，所以主張不必顧慮它的虛，只須利用病人自然抗病力，視病勢所趨，投以汗吐下等方法，使邪去而正得保，恢復康健。至于一般人主張“去邪加以養正”，是對真虛而說，不是一時性的機能不利，原是兩個階段或兩種不同情況，這兩種說法看似矛盾，其實并不矛盾。　　江氏又說:“'邪之所湊，其氣必虛，’故曰'不能治其虛，焉問其余。’然亦不可執也。豈無壯年之人，違羊之和，遇月之虛，及思慮應酬之間，為虛邪賊風所乘。又因脾氣健旺，過啖甘肥炙煿，釀成膠痰實大，則發表攻里如河間之推陳致新，有何不可。因循顧忌，則反累傷正氣，所謂'五虛死五實亦死。又云'無實實無虛虛。’今不論虛實，動手便用補益，自謂調元之手，亦膠柱而鼓者耳。”江氏認內經“邪氣所湊其氣必虛”和“不能治其虛焉問其他”的原則，不可固執。為什么呢?因為壯年之人，本來健康，不過也偶因季節氣候和生活上的變化可能受病，在思慮應酬有損精神的時候也可能受病。內經說“精神內守，病安從來。”凡人精神健全時，疾病是不易侵犯的。如果精神不健全，就要為“虛邪賊風”所乘了。還有一種人，體格強健，消化力旺，但因過食，也會成為積滯而生病。這些情況，只有發表攻里。若因循顧慮，轉使身體為病所消耗，而日益虛羸。等身體虛了，再要攻病，便不可能了，所以江氏指出凡病不論虛實一例用補藥的錯誤是正確的。虛實與邪正的關系，在上面已經討論過了，現在再談談它在診斷治療上的一些定義和定法問題。它在診斷上說，一般是要精細的；在治療上說，是要能掌握最高原則的。孫思邈說為醫的要“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方。”在診斷上要小心，在治療上要大膽，在處理問題上要圓通，不固執，這對虛實問題來說，也是很恰當的。往往有很虛的病，看起來卻像實癥；也有很實的病，看起來反像虛癥，這當中需要仔細鑒別。虞花谿說:“然至虛有盛候，則有假實矣，'大實有羸狀，’則有假虛矣。總之，虛者，正氣虛也，為色慘形瘦，為神衰氣怯，或自汗不收，二便失禁，或夢遺滑精，或嘔吐鬲塞，或久病攻多，或短氣似喘，或勞傷過度，或暴困失志，雖外癥似實，而脈弱無神者皆虛之當補也。”虞氏所說的“色慘形瘦”，本來是體質衰弱的病人，“神衰氣怯”，亦是體格不好的病人。“自汗不收，二便失禁，”不是指熱性病中的神志昏迷，二便失禁，都是指素來虛弱的病人。“夢遺滑精，”固常見于虛弱者，但有夢遺滑精也轉使病人虛弱。這些病象都適宜于補氣固虛。(但夢遺如 果是陽易舉的人，中醫所謂“相火旺”，那就不宜于補，反宜于瀉了。)至于“嘔吐閉塞”，若屬慢性胃腸病，沒有用瀉藥的道理。如果是暴病那就可用瀉法，相反的，“久病攻伐太多”則病人虛羸已極，惟有強壯療法可以希望恢復。“短氣似喘”，也屬虛羸病人。“勞傷過度”是指體力腦力勞動過度，或色欲過度等，致使身體損耗過多。“暴困失志”為特然遭到意外不幸，精神突受重大打擊。在形體上雖然無損失，不過這種人神氣極度萎頓，也適宜于用補。虞氏對于這些情況恐怕還有人給表面現象類似實癥而把握不定，所以末了特別指出。“雖外癥似實而脈弱無神，皆虛之當補也。”這脈弱無神，最為吃緊，是一個重點。虞氏又說:“實者，邪氣實也，或外閉于經絡，或內結于臟腑，或氣壅而不行，或血流而凝滯，必脈病俱盛，乃實癥之當攻也。”古人所說實者邪氣實，邪氣的含義，上面已經說過。但邪氣既為致病的東西，何以說它是實?這就是從致病的病原，病者體質和病理機轉等等，結合表現在充盈結實亢奮癥狀上面。如發熱，古人以為邪在于體表，無汗即是表實，有汗即是表虛。如見胃腸癥狀之腹滿便閉，即是里實。腹軟便溏，即是里虛。所謂“氣壅不行”和“血流凝滯”，這也有形癥可見的。氣壅并不真指肺中氣壅住了，血凝也不真指血液凝滯了，乃是古人對某部反射不銳敏，或吸收及運動功能不暢利時，便說它是氣壅不行。如呼吸的迫促，腹部的膨脝，小溲的不通，四肢的不利，都是氣壅不行。古人所說的氣，不單指運動神經，凡人體一切活動的動力都包括在內。古人對于肌肉組織的發炎，毛細血管淤血，腹內腫瘤，月經閉止，也以為是血液凝滯。但以上這些病癥，也并不是都該用攻藥的，必須“脈病俱盛”，才是實癥，才應用攻法。何西池說:“虛者，正虛也，謂其人氣血虛衰也，實者，虛實也，非謂其人氣血壯實也。故曰虛中有實，實中有虛。虛而不實者只用補，虛而實者必攻補兼施，若實而不虛，則直攻之而已。如虛人傷食，輕則于補劑中加消導之品，重則加下利之藥，頃刻收功矣。庸醫乃謂須于純補，俟其氣旺則食自運行，遷延時日，坐失事機，往往變生他癥。即幸而奏效，病者受苦久矣。未有久苦于病而元氣不傷者也。名曰補之，實以傷之，亦何為哉!”何氏所解釋的虛是正虛，就是血氣虛，也就是說病者抗病機能和自然恢復機能的不足；實指虛實，在這里并不指病者氣血壯實，也就是并不指病者抗病機能和自然恢復機能上強弱來說，而是僅僅指出了癥狀上的實癥，是病理上自然趨勢造成急須排除的東西，這些應排除的東西必須趕速去掉，或用汗法，或用吐，或用下等方法。何氏的說法，從中醫虛實整個的內容來說，是不夠完整的。因為邪雖是外物，但與病者結合之后，因了病者抗病力和自然恢復力，才能顯出它的虛和實，如果不把病者體質結合在內，而單純地認邪為實，是機械的“唯邪論”。不過何氏所論虛實治法，卻是正確的。他認為虛而不實只用補，虛而兼實攻補兼施，實而不虛直接用攻，這在治療原則上都是對的。而“未有久苦于病而元氣不傷者”，尤為至理名言。張景岳說:“通評虛實論曰'邪氣盛則實，精 氣奪則虛，’此虛實之大法也。設有人焉，正已奪而邪方盛者，將顧其虛而補之乎；抑先其邪而攻之乎；見有不的，則死生系之，此其所以宜慎也。夫正者，本也，邪者，標也，若正氣既虛，則邪氣雖盛亦不可攻。蓋恐邪未去而正先脫。呼吸變生，則措手無及。故治虛邪者當先顧正氣，正氣存，則不致于害。且補中自有攻意。蓋補陰即所以攻熱，補陽即所以攻寒，世未有正氣復而邪不退者，亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已，亦當酌量緩急，暫從權宜，從少從多，寓戰于守，斯可矣。此治虛之道也。”古人以正為本，邪為標，一底一面，是相互聯系的，這個本和標，也說明了體質和疾病的關系。景岳明確指出正虛的人，邪雖盛不可攻，倘使不顧正虛，悍然用攻，可能引起虛脫，這完全正確的。至于他主張治虛邪先當顧正氣，也是對的。所謂顧正氣，即是維持體力，相當于救急。因為正已奪的虛，并非指體質素虛的人，而是指病者為疾病的損耗過重。如霍亂，胃腸炎的大吐大瀉，肺炎，回歸熱的大汗淋漓，造成脫水脫力現象；或人為的汗、吐、下、以致造成體液體力的損失，都是“奪正”。正既被奪，自當補正，有如霍亂吐瀉脈細肢冷，中醫謂之亡陽，這時不當以殺菌為急，而以補充水份及強心為急；又如回歸熱大汗熱退之后，不在用砷劑等原因治療，而在維持循環，給予興奮劑和生理鹽水葡萄糖等，來補充體力。景岳所說，補陰即所以攻熱，補陽即所以攻寒，也就是這個意義。景岳又說:“若正氣無損者，邪氣雖微，自不宜補。蓋補之則正無與，而邪反盛，適足藉寇兵而廠盜糧，故治實癥者必直去其邪，邪去則身安。但法貴精專，便臻速效。此治實之道也。”這一段說正氣沒有受損，即病者尚沒有受到任何自發的或人為的損耗就不應該用滋補藥。如果不治病而用補， 則醫生人人可為，也無需學習了。他所說的“法貴精專”就是擇藥要精，治療要專，不要方子一用幾十味，門門俱到。應該選擇癥候重點，投以專攻疾病癥結所在的藥物，不治其周圍的副癥。譬如病人發熱，便秘多日，而有煩渴舌垢，腹滿頭痛等實癥，投以大黃芒硝，一瀉而諸癥皆除，因煩熱舌垢都是副癥，這就是精專；又如感冒，發熱無汗，頭痛，身楚腰痠，用麻黃桂枝，一汗而痛楚全除，用藥不多，功力直達，這就是精專。因為精專能直接解決疾病癥結，頓挫病勢，所以能夠功效快而病愈速。景岳又說:“要知能勝攻者方是實癥，不能勝攻者便是虛癥。惟是假虛之癥不多見，而假實之癥最多也。”實癥能攻，虛癥不勝攻。這是一般定律。假虛可攻假實不可攻，這也是一定的原則。他所說的假虛，就是說此人本來壯實，他的體力也沒有因疾病或治療不當而損失，僅見有一二虛象。甚且本是應下應汗的實癥，而忽見虛象的，如前人治例中記載“其人脈微細，按之欲絕，頭汗出，無氣以動”。這看來是虛癥了，可是按趺陽脈(足背動脈)充實而勁，因用下藥，一下之后，寸口脈(撓動脈)不但出現，而且充實和平，病癥好轉，不見虛象了，這就是內經所說“大實有羸狀”；還有病者體質本有衰弱，抗病力本來不夠，或給不當的治療而有損害，乃忽見亢奮的癥狀，如前人所記的“其人發熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，口乾舌燥，脈大，”這癥狀看似實癥，但按脈無力，重按至骨反而全無，投以通脈四逆，就舌潤躁安，假實一退，轉見虛憊，這就是內經所說“至虛有盛候”。至于景岳所說“假虛之癥不多見，而假實之癥最多”，原因是壯實的人，抗病力充沛，不應見到虛象，如果見到虛象，即是真虛，因為人體與疾病作斗爭，力量由對比而增長，不是病強體弱，即是病弱人強。在對比相持階段，是最高潮，決勝負的時候。病漸強人漸弱，這就是邪盛正衰，所見的虛象就是真虛。所以病人到此階段，要未不見虛象，如果見到虛象，大率是真虛，假虛是少見的。如果是假虛，細心診察，著意體會，必然仍有真實可見，如上面所舉趺陽脈盛案一樣。“假實之癥最多”，就是說這類病人不能用攻法。如果誤用攻法，危亡就在頃刻之間。這實際并不是說當真假實的病多，而是古人不明疾病突然轉惡之理。因為很多實癥，已經暗藏危機，可能因病毒的嚴重襲擊了某種重要臟器而使疾病突然惡化，也可能因用發汗或攻下的方法致使病人心力衰竭而疾病惡化，也可能因體液得不到補充而惡化，也可由長期的高熱造成心力有衰弱傾向，這些病人，當他在沒有轉惡之前，都是實癥，至少也不是虛癥，可是由于突然的變虛。古人便認以前的實癥是假的了。然則以前的實癥，在沒有轉虛之前，終是實癥，如何能說它是假實呢?這當中有這樣的道理，就是說，在診察治療上應該密切注意病的轉變。當病人在可能轉虛之前，切勿再用攻法。而且要預先顧到病人的心理體力，予以適當的維持，勿使突然轉虛，這就是辨別假實的主要意義。景岳這段話，指示我們應該預先注意病人由高峰轉入虛脫，不能稍存麻痹大意的態度，以為它是實癥，不要緊。所以假實一癥最值得臨床醫師重視，隨時提高警惕的!吳又可說:“病者先虛后實者，宜先補而后瀉；先實而后虛者，宜先瀉而后補。假令先虛后實者，或因他病先虧，或因年高血弱。或先有勞役，或因新產下血過多，或舊有吐血及崩漏之疾，瘟疫將發，觸動舊疾，或吐血或崩漏，以致亡血過多，然后疫氣漸漸加重，以上并宜先補而后瀉。瀉者，謂疏導之劑，并承氣湯下劑概而言之也。凡遇先虛后實者，此萬不得已而投補劑，一二帖后，虛癥少回，便宜治疫。”吳氏所說“病者先虛后實者，宜先補而后瀉，先實而后虛者，宜先瀉而后補，”這兩個原則和前面景岳所說的意見相同，與何西池江含徵等的意見也無抵觸。前面說過，“邪之所湊其氣必虛，不必顧其虛，但當去其邪，”這里吳氏說的“虛而感疫邪，不先攻邪而可以先扶正，”在表面上看，好像沖突，可是在原則上，兩說并不矛盾。吳氏說的是“虛人受邪，萬不得已而投補劑。”這補劑的意義并非治本，而是治標，為什么倒轉以邪為本，而以虛為標呢?這是衡量緩急輕重，因為虛人之虛，是本虛，本虛“豈一二帖補藥所能補”，他之所以用補，并非要扶正以祛邪，而是挽正以救急。內經說“急則治其標”，因為病人既然素虛，突受邪染，這時既無抗病之力，又有衰竭危亡之險，如宿患崩漏吐血之虛人，受邪之后，又復吐崩，此時在中醫則一面止血，一面用補，或固氣或滋陰，當不能再用發汗或吐下以求祛邪。在西醫初步治療，亦只能先予止血輸血，或補充以葡萄糖生理鹽水等，當亦能以發汗瀉下為治的。古人之所謂實，既是“能勝攻者方為實”，“攻實即所以祛邪，”則雖染邪而未至于實，當然不必攻，染邪而正大虛，其萬不可攻的道理更為明顯了。但是，正雖然虛得很，也并非說專用補而不治病，所以吳氏又說“虛癥少退，便宜治疾，若補劑連進，必助疫邪，禍害隨至。”倘使在挽正見效之后，因了病毒 或便秘，可能因汗下而調整機轉的時候，疏導發散之劑。還是要不失時機而加以使用的。又可又說:“假令先實后虛者，疫邪應下失下，血液為熱搏盡，原邪尚在，宜急下之。邪退六七，宜急補之。虛回五六，慎勿再服，多服則前邪復起。”這一段話也很正確的。病人本來壯實，抗病力亦充沛，不過因為沒有在適當時間用攻下來驅逐有害物調整機轉，因了病理的關系，反而使病者身體損耗，如果這時可能因有害物質排除之后而能不再損害身體，還是應該攻下。這就是古人所說“急下存陰”。至于“血液為熱搏盡”。是否因錯過攻下而造成呢?可以說攻下不一定可以愈病，但可因攻下而清除了積垢，排除了病毒，調整了機轉，因此而熱退身涼，病況好轉。吳氏雖然主張用下，畢竟是有顧慮的，因為“病經多日，其人已虛，攻下只可六七。”不致加重病人的虛。如因下而現心力衰弱，精神疲困，則此時又當急救強壯藥品。不過強壯藥也應適可而止，如果多用，又恐在質和量反失平衡。使病者熱度轉升，而益加助長病勢，反為有害。吳氏還指出:“下后畢竟加添虛癥者方補，若以意揣度其虛，不見虛癥用補，貽害不淺矣。”吳氏對妄投補劑痛加針砭說:“有邪不除，淹纏日久，必致尩羸，時醫望之，輒用補劑。殊不知無邪不病，邪氣去正氣得通，何患其虛之不復也。今投補劑，邪氣益固，正氣日，轉轉熱，轉熱轉瘦，轉瘦轉補，轉補轉郁，循環不已，乃至骨立而斃，猶言服參幾許，補之不效，天數也，病家只誤一人，醫家終身不悟，奈之何哉!”張景岳氏對各家邪正補瀉的學說，提出統一的意見，他說:“'邪氣盛則實，精氣奪則虛’二句，為治病之大綱，其辭似顯，其義甚微，最當詳辨，而辨之有最難者，何也?蓋實言邪氣實，宜瀉也，虛言正氣虛，宜補也。凡邪正相薄而為病，則邪實正虛，皆可言也。故主瀉者則曰邪盛則實當瀉也，主補者則曰精奪則虛，當補也，各執一句，茫無確見，藉口文飾，孰得言非，是以至精之調，反釀莫大之害，不知理之所在，有必不可少移易者，奈時醫不能察耳。余請析此為四:曰孰緩、孰急，其有其無也。所謂緩急者，察虛實之緩急也。無虛者急在邪氣，去之不速，留則生變也；多虛者，急在正氣，培之不早，臨期無濟也；微虛微實者，亦治其實，可一掃而除也；甚虛甚實者，所畏在虛，但固守根本，以“先為已之不可勝，則邪無不退也；二虛一實者，兼甚實開其一面也；二實一虛者，兼其虛防生不測也，總之實而誤補固必增邪，猶可解救，其禍小，虛而誤攻，真氣忽去，莫可挽回，其禍大，此虛實之緩急，不可不察也。所謂有無者，察邪氣之有無也。凡風寒暑濕燥火，皆能為邪，邪之在表在里，在府在臟。必有所居，求得其本，則直取，此所謂有，有則邪之實也。若無六氣之邪，而痛出三陰，則惟情欲以傷內，勞倦以傷外，非邪似邪，非實似實，此所謂無、無則病在元氣也。不明虛實有無之義，必至以逆為從。以標作本，絕人長命!”景岳提出孰緩孰急，其有其無，四項作為解決補寫問題；他認為無虛者急在去邪用瀉，多虛者急在扶正用補，微虛微實者用瀉，甚虛甚實用補，二虛一實補中兼瀉，二實一虛瀉中兼補，有六氣外邪為實，有情欲內傷為虛，實當去，虛當補，至于補瀉先后，兼多兼少，還須結合孰緩孰急。孰輕孰重。　日本丹波元簡著有虛實論，淹貫中說。分析細致，他認為辨別真虛真實容易，假虛假實難辨，最難是真虛真實混妄妄的治療。他說:“蓋嘗考之，厥冷下利，人皆知大虛宜補；潮熱譫語，人皆知大實宜瀉，此其病雖重，而診療之法莫甚難矣。如夫至虛有盛候，大實有羸狀者，誠醫之所難也，雖然，此猶難乎辨癥，而不難乎多治，何者?假癥發露，抑遏真情，自非至心體察，不能辨其疑似而認其真，然既認其真也，純補純瀉，一意直到，而病可愈矣，豈有他策耶。惟醫之所最難者，在真實真虛混妄糅雜者而已。何者?其病視為虛乎，挾有實癥、視為實乎，兼有虛候，必也精思熟慮，能析毫厘而其機始可辨認。及其施治，欲以補之，則恐妨其實。欲以瀉之，則恐妨其虛，補瀉掣肘，不易下手。必也審之又審，奇正攻守，著著中法，而后病可起矣。”真虛真實雜糅，在施治上確為臨床家所棘手。真必須審之又審，著著中法才行，稍一偏差，即成大錯。他對實中兼虛虛中兼實的治法說:“病本邪實，當汗吐下，而醫失其法，或用藥過劑。以傷真氣，病實未除，又見虛候者，此實中兼虛也，治之之法宜瀉中兼補。倘虛甚者，或不得已，姑從于補，虛復而后議瀉矣。其人素虛，陰衰陽盛，一旦感邪，兩陽相搏，遂變為實者。此虛中兼實也。治之之法，不清涼無由解熱，不轉刷無由逐結，然前之虛不得不顧，故或從緩下，或一下止服。前哲于此癥，以為先治其虛，后治其實，此殆未是也。大抵邪不解則不受補，有邪而補，徒增壅住，且積日之虛，豈暫補所能挽回乎。”他認為實中兼虛可以瀉中兼補，對虛中兼實卻丕主張先補 虛后瀉實。他所持的理由是“積日之虛非暫不可回”，這是對的。但前面吳又可對先虛后實用先補后瀉，兩說豈非矛盾?其實這并不矛盾，因為他們兩種同樣說補，基本情況不同，因而在精神上也是不同的。吳又可用補是挽正以救急，并非想培正以祛邪，只暫時的。丹波氏所批評的是固執先補虛而后攻邪的主張。他的“或從緩下，或一下止服，”是邪已實而正不需急挽的時候，和吳又可“先服一二帖補劑”的急先挽正而后祛邪，實際情況并不相同，這二者之間的主張看似不同，其實精神上是一致的。丹波對自虛生實、自實生虛，主張標本兼顧。他說:“如夫虛實之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾氣虧損或久吐，或久利，中氣不行，馴至腹滿溺閉，此自虛而生實也。至其極滿，則姑治其標，主以疏導，然不以扶陽為念，則土崩可待也；又有人焉，腎陰不足，下虧上盈，或潮熱心煩，或血溢疾涌，亦自虛生實也。至其火亢，則姑治其標，專主清涼，然不以潤養為念，則真元竭絕矣。”丹波說的“脾氣虧損”，是胃腸疾患，久吐久利不能得到充分榮養，而且體力損耗至鉅，等到“腹滿溺閉”，這個病人身體已屬至虛了。前人還以為它自虛生實，不說它是虛癥，乃是誤認脹滿閉塞為邪所結。既然邪結，便當攻下，但病體本虛，病邪屬實，攻邪則正益虛，所以疏導而又扶陽，實在是恐怕一下便虛脫。丹波說的“腎陰不足”并不是指房勞過度，精液損耗，乃為下虧。凡腦力勞動過度，也能傷腎，內經說“腎為作強之官，伎巧出焉，”所以多用腦的人亦會內分泌失調，不限于神經衰弱，亦屬傷腎。至于因積勞而易為結核病所侵，成為潮熱涌血，也列入腎虧(古人以為腎水涸竭，不能滋潤肺金)。其實潮熱血涌本非實癥，這是病體已虛，古人以為是火亢，術語也稱下虛上盈。退熱止血，雖然寒涼可用，但潤養更為切要，因為長期消耗的病人，不加滋補，體質將無以為繼，而“真元竭矣”，很有至理。丹波對自實而虛，主張先去實而后扶虛，他說“有人于此焉，氣氣赤滯，腹痛后重，如其失下，則病積依然，而津液日泄，羸劣日加，此自實而生虛也。治法姑從扶陽，然不以磨積為先者，則邪勝其正，立見危殆；又有人焉，肝氣壅實，妄言妄怒，既而脾氣受制，飲食減損，日就委頓，亦是實生虛者也。治法或姑從補中，然不兼以清隔，則必格拒不納矣。”滯下，如有食積或炎性分泌不得盡量排出而致疾病纏綿，前人謂之失下。正如何西池所說“未有久苦于病而不加虛者”。丹波說“磨積為先”此所謂磨積并非完全指助消化藥，而實際是緩下藥，重在排泄。因為扶陽而不磨積，則病邪不易去，病邪不去，扶陽徒然增病，所以一面姑從扶陽，一面仍以磨積為急。從經驗中見到很腸胃腸胃赤滯病骨支離的人，用了緩下藥，宿垢頓下，病勢即轉，逐漸調理而痊愈。這因為病毒排除后，病人得到新機轉，而恢復了自然向愈的能力。肝氣壅實妄言妄怒，這種肝火旺并非歇底底里，也不是神經衰弱(西說神經衰弱為全神經系統或其一部份異常過敏而又易疲勞之神經官能病)因為神經衰弱不是一個病。沒有一個適當的現代病名來替代。它是亢奮性神經的紊亂，缺乏理智的控制，但程度并不嚴重，它非中樞性的，而是周圍神經反射性。其飲食逐漸減少，形容日見委頓，是神經性的消極疾病疾病，中醫也UUU土。(木代表神經土代表消化)在治療上，因了它的虛，就當補中，但還要帶著清膈，所謂“清膈”就是疏導。古人以中焦地位為膈，也就是以脾胃所在地為膈，并非指解剖生理上的橫膈。清膈的意思，就是疏導脾胃的作用。在肝胃氣病人，往往有這樣情況，一經疏導，便能進食，不致格拒。本來照理說，自實而成虛的病，既然已經虛了，便補補補。可是因了滯積而成的虛，便當以補補補了。丹波氏舉仲景為例說:“在仲景法，則汗后脹滿是自虛而實，故用且疏且補之劑；五勞虛極，因內有乾血，是實而虛，宿廉廉廉，亦自實而虛，故一用大黃蟲丸，一用大承氣湯，蓋乾血下而虛自復，宿食去而胃必和也。”這種疾病人體內臟有充血病灶，如果不去掉積滯，日進參耆，當然無益的。丹波以為“凡病虛實相兼者與相因者，病之新久，胃之強弱，尤宜參伍加思，是診處上之大關鑰。”這意見非常值得重視的。丹波對虛實兼挾，更分表里上下。分析入微，是從傷寒直解附余一書衍出的。他說:“實在表而里虛者，補其中而病自愈。以病之在外，胃氣充盛，則宜托出。且里弱可以受補，如發背痘瘡之類是也。實在里而兼虛者，除其實而病自愈。以病之屬熱懶懶懶補之，必助其壅，如彼虛人得胃實與瘀血宿食之類是也。”他舉發背痘瘡為病在于外，為外實。如果病人里虛，就無力透發，而有內陷之險。這一種大率是病毒重，抗病力弱。古人認為一切發斑發疹的病，都應該向外發，而向外發的能力，一是靠藥力，二是靠本人的體力。如果體力不夠發出，那就是里虛，需要藥力把它托出。癰疽發 背也是如此。所以凡屬內虛外實的病，不能專門攻外，必須補中，賴人體力量充實而排毒于外。前人驗案這類記載很多，這也是中醫治療原則上的定律。實在里而兼虛，是病者因實而致虛，“實有一日不除則虛有一日不復”。排除宿垢，去病癥結，推陳然后才可以致新也，就是前面所說的以瀉為補。不過這一定則的應用必須小心大膽。丹波對上實下寒，下虛上熱，也提出了診治的要點。他說:“病上實素下寒者，必揣其臍腹，而后吐下可用:病下虛素上熱者，必察其心胸，而后滋補可施。”揣臍腹是觸診，用手直接按觸。察心胸并不是觸診，不用按敲等方法，而是觀察心胸的癥狀。(非解剖上的心胸，是中醫術語上的心胸，)心不是指心臟，而是指的腦作用，胸是指呼吸器。“病人下部素寒，而上部屬實，”即指平素運化不健，便溏薄泄之癥，這種病人本不宜吐下，但“揣其臍腹”，如有硬滿結實，吐下藥是仍舊可用的。病人下虛而上部素熱，是說“下元素虧”，也就是說色欲過度，以及夢遺滑泄的人，上部“素見熱象”如顴紅唇赤，多飲少津。“察其心胸”如果是神經衰弱，或是肺結核病，那么滋補盡可用了。(日本漢醫傳自中國，但中國漢唐以前猶重腹診，后來因禮教關系，男女有別，醫生就不用觸診了。日本反而特別發展，有診醫醫醫等書，專論觸診，特別是腹診。)丹波又說:“經云'氣實者熱也，氣虛者寒也，’，蓋胃強則熱，胃弱則寒，此必然之理也。故寒病者多屬虛者，然有厥陰之上熱下寒，此其上熱雖未必為實，而未得不言之猶有陽存，故溫涼并用，方合宜合宜合宜矣。”他說寒多屬虛，然而厥陰病上熱下寒，(上熱指面紅微熱，下寒指下利清谷。)它的上熱雖不是實癥，但還有“陽存”，沒有到亡陽的程度，而且還有微熱，它循環還沒有十分衰竭，(臨床上病人體溫上下有相差很大的，)所以溫涼并用，上熱用涼，下寒用溫。　　丹波又說:“寒病又有陽虛而病則實者，顧是胃氣本弱。然賁門猶有權，而痼寒宿冷僻在一處，或與邪相并，或觸時氣而動，以為內實也。倘其初起，滿閉未甚者，須溫利之。滿殊劇者，攻之反在所禁，唯當溫散之。蓋以寒固胃之所畏，其實之極，必傷胃氣，遂變純虛耳。觀仲景陰病及腹滿寒疝之治、而其理可見也。然則寒病之實，必要溫補，固不可與病熱之虛猶宜清滌者一例而論矣。玉函經曰'寒則散之，熱則去之，’可謂一言蔽之矣。是寒熱之分，誠虛實證治之最吃緊也。病之虛實，補瀉補瀉補瀉補瀉，各有條例，其略如此。”丹波引內經“氣實者熱氣虛者寒”，內經的氣，原來是指人體機能，機能旺盛就是熱，機能衰憊就是寒。丹波將“氣”解釋做“胃”，說“蓋胃強則熱，胃弱則寒”，這是他將“氣”局部化，作為消化的作用。但中醫的胃，并不等于今日解剖生理上的胃，它是指一切消化吸收排泄機能，他所說的“賁門猶有權而痼寒宿冷僻在一處”，那是想象病理。他所說的“胃寒”癥候，舉例來說如腹滿寒疝，其寒是包括了胃腸器質和官能的疾病。他之所以單說胃而不說腸，原因是蹈襲了張仲景的錯誤。傷寒論中說“其人胃中有燥屎”，燥屎那能在胃，這是仲景說錯的。說燥屎在胃也只有張仲景一家，黃帝內經卻不這樣說，內經說“胃主腐熟水穀”，又說“胃者水穀之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以養五臟氣”，丹波將腹滿寒疝等統屬于胃寒，是因襲仲景的錯誤而來，不是根據內經的說法，因為日本漢醫過分尊崇仲景因而造成如此。胃強則熱，胃弱則寒，就是說平日消化吸收機能旺盛的是熱，消化吸收機能不良的是寒。胃腸機能不好的人，身體當然不甚好，因此推衍寒多者屬虛了。“寒病又有陽虛而病實者”，丹波的意思是說，這種病人本來“胃氣弱”，常有不化的食物積滯，突然感觸時氣，體功因了抵抗疾病，胃腸就更減弱了它的作用。在初起稍有“滿閉，可用溫利藥”。就是用溫性瀉下藥。所以用溫性下藥，因為它可以興奮消化系，促進消化，并鼓舞新陳代謝。這是病初起時，病人尚未到很衰弱的地步，倘使經過了相當時日，到了“腹滿殊劇”的境地，反而不能攻下了。為了“邪已實極”，實極必傷胃氣，胃氣受傷，就變成純虛了。這是寒病成實，由實變虛，溫補溫補溫補溫補溫補的方法。它與熱病成虛的還須清滌，是大不同的。古人認為寒是凝聚的，(本體機能不健)熱是郁積的，(有炎癥跡象)凝聚的東西用溫熱可以解散，好像若干液體結成固體的時候，加溫而自化，郁積的熱那就只可以排除于函于函于函于函于函于函經“寒則散之，熱則去之”的話，認為一言蔽之，是很恰當的。丹波更強調地說，“寒熱之分，更虛實癥治之吃緊也。”的確，臨床家要針對虛實處治，然而不結合“寒熱”還是不夠的，必須如丹波氏所說，“必也細心體察，審之又審，相兼者與相因者，病之新久。胃之強弱，尤宜參伍加思，而微甚多少之際，猶有不可不計較者，實如張仲岳之言焉，夫虛實之不明，補瀉之不當，而栩栩然欲療極重極險之病，豈足與語醫哉”! 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