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本文為作者整理 使用外固定最常見的指征是開放性(復合性)骨折。這些損傷經常合并骨折脫位，正常的解剖結構經常被破壞。在置入骨針的時候有可能損傷通過肢體的神經和血管。正常的解剖結構被破壞或發生變異時，表面上看似安全的入路將變得很危險。 因此，本文只講述幾個最安全的置針位置。如果要在某些特殊的治療措施如肢體延長術使用外固定，需要更多的相關知識。 外固定系統的強度可以通過許多方法進行調節。相關資料顯示，穿針固定與半針固定相比可以提供更強的穩定性。增寬針之間的距離和增加它們的數目可以使外固定的穩定性增加。因此外固定針的放置位置不但受局部解剖位置的影響，也受外固定系統生物力學要求的影響。最后，軟組織的損傷也會影響針的位置。 置針處的皮膚切口應該要足夠大，因為針周圍的皮膚如果過緊將會引起局部低毒性感染，進一步發展可以引起針的松動。 肱骨 肱骨同其周圍的神經血管束關系密切，所以肱骨是安全使用外固定比較困難的骨骼之一。 正中神經同肱動脈一同走行，在上臂的上2/3神經位于肱骨的內側，在肱骨遠端1/3神經向外側移行并在肘關節水平位于肱骨的前方。 尺神經在上臂的上2/3與正中神經一同走行，然后向后方走行，在肘關節水平位于肱骨的后內方。 橈神經在肱骨中1/3由內側向外側穿過肱骨的后方。在肘關節水平，橈神經位于肱骨的前外側。 在不同的解剖部位，肱骨外固定骨針的置入位置不同。肱骨和其周圍神經血管束之間不斷變化的關系決定了肱骨近端、中間和遠端1/3的置針位置。 A：近端1/3；B：中間1/3；C：遠端1/3 在肱骨近端1/3，可以通過外側入路插入半針外固定。為了避免損傷神經血管束，這些針不應穿出內側骨皮質太多。也可以從前方插入半針，但是有可能損傷肱二頭肌。前方和外側穿針都有可能損傷位于三角肌深面圍繞肱骨走行的腋神經。 在肱骨干的中1/3，可以從前方置入半針。橈神經在肱骨1/3通過其后方，但是它的走行經常發生變異。置針時應注意不要穿出對側皮質太多。 在肘關節水平，為了避免損傷位于肱骨髁前方和后方的神經血管束，可以通過由外側向內側行穿針固定。 橈骨和尺骨 橈骨和尺骨與周圍的神經血管束之間的關系有根本的不同，所以各骨的置針位置不同。 尺骨的全長在皮下可以觸摸到。尺神經在尺骨的前內側進入前臂，很快進入前臂前間隔，與尺動脈伴行于尺骨前方。 尺骨可以在其全長通過穿針固定的方法從兩側進進行固定。在尺骨的近端有損傷尺神經的危險，但尺神經在穿過肱骨內上髁后方時可以很容易觸摸到，所以可以在神經的后方安全地置針。 橈動脈與橈神經的感覺支在前臂一同走行于橈骨的前外側。 前臂的神經血管束決定了橈骨和尺骨的置針位置。置針的位置根據所要固定骨的位置不同而變化。在橈骨的不同水平置針需要不同程度地旋前和旋后。 A：近端1/3；B：中間1/3；C：遠端1/3 近端1/3 骨間后神經沿前外向后內的方向圍繞著橈骨近端1/3，在此處與骨的關系十分緊密。因為骨折經常造成橈骨的旋轉畸形，所以骨間后神經在橈骨近端1/3的位置很難確定。因此除了在切開手術的情況下，一般不建議在橈骨的近端1/3置針。 中間1/3 在橈骨的中間1/3，可以安全地從前臂背側進針。 遠端1/3 在橈骨遠端1/3，在外側行半針固定是安全的。橈動脈通過針的前方。因為燒神經淺支在此處變異很大，所以做小的切口并剝離到骨面不是盲目置針對于避免損傷神經十分重要。 股骨 股動脈在股骨頭的前方進入大腿，向肢體的下方行走，在大腿的中1/3走行于大腿的內側，在股骨遠端通過膝關節的后方。坐骨神經在股骨頭后方進入大腿，在其向遠端行走時一直位于大腿后方。坐骨神經在大腿的不同部位分為脛神經和腓總神經。脛神經在膝關節后方與股動脈一同走行。腓總神經在腓骨的后外側與股二頭肌腱一同走行。 在股骨外側的全長行半針固定沒有損傷血管神經的危險。然而這些固定針可以牽拉闊筋膜張肌和股外側肌，所以在這些針固定的情況下膝關節運動將十分困難。在股骨遠端1/3，可以將半針穿透對側皮質行穿針固定。應當注意不要將固定針插入膝關節內，否則將導致滑液外露和引起細菌性關節炎。 在股骨的中間1/3，從前方行半針固定也是安全的。但是應當注意半針不要過度穿透對側皮質，這樣可以避免損傷脛神經。 ▲ 股動脈與股骨之間的關系不斷變化決定了在不同水平的置針位置 A：近端1/3：可以于股骨外側插入半針進行固定。應避免穿透太多的內側皮質以免損傷股深動脈以及它的分支。 B：中間1/3：可以從外側行半針固定。應避免穿透太多的內側皮質以免損傷股動脈。 另外，可以從前方置入半針固定。應避免穿透太多的后側皮質，以免損傷坐骨神經。 C：遠端1/3：可以從外側向內側置針行穿針固定。注意固定針不要插入膝關節的滑膜 脛骨和腓骨 前方和后方的血管神經束沿著位于脛骨和腓骨之間骨間膜的兩側走行。 腓總神經與腓骨頸的關系密切，這就給腓骨上1/3置針帶來危險。幸運的是很少需要在此部位進行置針。 脛骨的全長有寬廣的面位于皮下。因為脛骨呈三角形，此皮下的骨面的中間部分位于兩條神經血管束的前方。在此脛骨皮下骨面的全長皆可以安全地進行半針固定。此入路置針可以獲得牢固地固定并且沒有栓系軟組織的危險。 從脛骨的外側面可以在其全長進行穿針固定。在踝關節水平，可以從后外側向前內側橫行穿針同時固定腓骨和脛骨。然而，必須注意到有損傷下脛腓關節的危險。 因為脛骨的神經血管束大部分位于其后方并且其還有一個骨面位于皮下，穿針固定相對直接。 A：近端1/3：從脛骨皮下骨面可以插針行半針固定。使用半針固定可以避免穿透對側骨質太多從而損傷前方神經血管束，脛前動脈和腓神經。另外，可以從外側向內側進行穿針固定。 B：中間1/3：可以從皮下骨面插入前方的半針進行固定。另外，可以外側向內側行穿針固定。 C：遠端1/3：可以從前方行半針固定。另外，可以從后外側向前內方進行穿針固定，可以同時固定腓骨和脛骨。 |
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