一文了解——Barrett食管（巴雷特）

一、什么是巴雷特食管（BE）？

亦譯為巴瑞特，是指食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋，稱之為Barrett食管，又稱barrett潰瘍、慢性消化性潰瘍和食管炎綜合征。

普遍認(rèn)為是獲得性，并與反流性食管炎密切相關(guān)，并有發(fā)生腺癌的可能。1950年Norman Barrett首次提出，1957年確認(rèn)，已漸為人們所關(guān)注。

Barrett食管是經(jīng)內(nèi)鏡診斷，一般認(rèn)為須距食管胃接合部至少有3cm以上處的柱狀上皮覆蓋，才能稱Barrett食管。也有人認(rèn)為Barrett食管是先天性的，因胎兒發(fā)育時(shí)期，食管的柱狀上皮以后被鱗狀上皮替代。異位柱狀上皮殘留于食管可在食管任何部位發(fā)生。

二、癥狀體征

Barrett食管本身并不產(chǎn)生癥狀，患者的癥狀主要由于反流性食管炎及其伴隨病變引起。最常見的癥狀為反酸、胃灼熱，其次為胸骨后疼痛和上腹痛。當(dāng)出現(xiàn)食管狹窄時(shí)，突出的癥狀為咽下困難，吞咽困難的原因是：

1 鱗-柱狀上皮交界處的狹窄

2 慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動(dòng)功能減退

3 食管急性炎癥引起的食管痙攣

4 發(fā)生于柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。

有些病人早期有燒心癥狀，經(jīng)一段長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期，直至并發(fā)癥發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀，原因是柱狀上皮對(duì)消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。

少數(shù)穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進(jìn)入其他鄰近器官出現(xiàn)癥狀。

三、Barrett食管的診斷

巴雷特食管的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

內(nèi)鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線(齒狀線、Z線、SCJ)相對(duì)于胃食管結(jié)合部上移≥1cm(圖3A)，病理證實(shí)食管下段正常的復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代，可伴有或不伴有腸上皮化生；

內(nèi)鏡醫(yī)師在診斷巴雷特食管時(shí)要應(yīng)用Prague CM分型描述化生改變的范圍，包括圓周范圍及最大長(zhǎng)度；

為明確有無腸化及異型增生(上皮內(nèi)瘤變)，對(duì)全周型病變建議縱向每間隔2 cm的四壁分別活檢1塊，舌型病變每2cm最少活檢1塊；

對(duì)巴雷特食管但缺少腸上皮化生者，3～5年內(nèi)應(yīng)再次予以內(nèi)鏡檢查并活檢。

圖3 巴雷特食管模式圖及內(nèi)鏡下形態(tài)分型圖 

3A模式圖　3B全周型巴雷特食管　3C舌型巴雷特食管　3D島型巴雷特食管

由于巴雷特食管是食管腺癌唯一被公認(rèn)的癌前病變，所以巴雷特食管的診斷很重要。對(duì)于巴雷特食管的診斷既要包括內(nèi)鏡下診斷也要包括病理診斷。診斷巴雷特食管首先要確定胃食管結(jié)合部。其次，診斷巴雷特食管還需要判斷鱗－柱上皮交界，即食管下端鱗狀上皮與胃柱狀上皮交界構(gòu)成的齒狀線結(jié)構(gòu)，亦稱為Z線，當(dāng)發(fā)生巴雷特食管時(shí)，齒狀線上移，即發(fā)生了胃食管結(jié)合部與鱗－柱上皮交界的分離。

四、巴雷特食管內(nèi)鏡下分型

一、按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分型：

①長(zhǎng)段巴雷特食管：化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3cm；

②短段巴雷特食管：化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長(zhǎng)度為1～＜3 cm。

二、按內(nèi)鏡下形態(tài)分型：全周型、舌型及島型(見下圖)。

全周型

島型

舌型

三、Prague CM分型：“C”代表全周型化生黏膜的長(zhǎng)度，“M”代表非全周的化生黏膜的最大長(zhǎng)度。如C2－M4表示食管全周柱狀上皮長(zhǎng)度為2cm，非全周的柱狀上皮最大長(zhǎng)度為4cm；C0－M4則表示無全周型柱狀上皮化生，化生柱狀上皮黏膜呈舌狀伸展，長(zhǎng)度為4cm。

由于80%食管腺癌發(fā)生在巴雷特食管基礎(chǔ)上，而巴雷特食管黏膜瘤變的過程被認(rèn)為是一個(gè)逐步發(fā)展的過程，從無異型增生(上皮內(nèi)瘤變)到低級(jí)別異型增生(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，到高級(jí)別異型增生(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，最后發(fā)展為食管腺癌。

因此，巴雷特食管在組織病理學(xué)上可分為：

• 無異型增生(上皮內(nèi)瘤變)巴雷特食管、

• 不確定異型增生(不確定上皮內(nèi)瘤變)巴雷特食管、

• 低級(jí)別異型增生(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)巴雷特食管、

• 高級(jí)別異型增生(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)巴雷特食管、

• 黏膜內(nèi)癌。

有研究顯示，伴腸上皮化生的巴雷特食管癌變風(fēng)險(xiǎn)比無腸上皮化生者高3倍以上；內(nèi)鏡診斷長(zhǎng)度≥1cm巴雷特食管的可靠系數(shù)為0.72，而診斷長(zhǎng)度＜1cm者的可靠系數(shù)為0.22。

圖4  早期巴雷特食管腺癌的白光內(nèi)鏡下形態(tài) 1A：三角形發(fā)紅；1B：賁門糜爛型；1C：息肉樣隆起型；1D：混合型

因此，在診斷巴雷特食管時(shí)一定要標(biāo)注病變長(zhǎng)度，以及是否有腸上皮化生和異型增生(上皮內(nèi)瘤變)。

五、早期Barrett食管腺癌的診斷

早食管癌患者臨床上多無任何癥狀及體征，發(fā)生于巴雷特食管者可有長(zhǎng)期胃食管反流癥狀，診斷上依賴于有資質(zhì)醫(yī)師的規(guī)范化胃鏡檢查，可疑病變的活檢組織病理學(xué)為診斷的依據(jù)；

內(nèi)鏡下分型采用巴黎分型，主要分為隆起型、平坦型和凹陷型。

食管腺癌(包括巴雷特食管腺癌)表面黏膜在顏色、結(jié)構(gòu)以及分布等方面會(huì)發(fā)生很大改變，以食管黏膜出現(xiàn)紅色小結(jié)節(jié)或形態(tài)不規(guī)則為典型表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)黏膜形態(tài)破壞或糜爛病灶則提示可疑腫瘤浸潤(rùn)。

早期食管腺癌內(nèi)鏡下主要分為以下幾種類型(圖4)：

• 0－Ⅰ型(隆起型)：0－Ⅰp型，帶蒂息肉型；0－Ⅰs型，無蒂息肉型。

• 0－Ⅱ型(平坦型)：0－Ⅱa型，平坦隆起型；0－Ⅱb型，完全平坦型；0－Ⅱc型，平坦凹陷型。

• 0－Ⅲ型(凹陷型)：病變凹陷較深，病變覆蓋整個(gè)凹陷面。

                            圖5 早期巴雷特食管腺癌內(nèi)鏡下巴黎分型模式圖

六、檢查方法

一、實(shí)驗(yàn)室檢查：
食管動(dòng)力檢測(cè)BE患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對(duì)反流性酸性物質(zhì)的清除能力下降，因此通過對(duì)患者食管內(nèi)壓力及pH進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)提示BE的存在有一定參考意義。一般認(rèn)為食管下括約肌壓力低于1.33kPa為功能不全。Ranson等經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE患者為0.97kPa±3.46kPa，顯著低于正常對(duì)照組。當(dāng)內(nèi)鏡不能確定食管下段邊界時(shí)，還可在測(cè)壓指導(dǎo)下進(jìn)行活檢。

2.其他輔助檢查：

1.X線檢查 

較難發(fā)現(xiàn)Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現(xiàn)，不是此癥的特異性。發(fā)現(xiàn)食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應(yīng)疑有Barrett食管。

2.內(nèi)鏡檢查 

內(nèi)鏡下較易確認(rèn)Barrett黏膜，正常食管黏膜為粉紅帶灰白，而柱狀上皮似胃黏膜為橘紅色，兩者有顯著差異。內(nèi)鏡下BE可分為三型：

全周型：紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無明顯界限，其游離緣距食管下括約肌3cm以上。

島型：齒狀線1cm處以上出現(xiàn)斑片狀紅色黏膜。

舌型：與齒狀線相連，伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現(xiàn)充血、水腫、糜爛或潰瘍，反復(fù)不愈的潰瘍可引起食管狹窄。

3.食管測(cè)壓及pH監(jiān)測(cè) 

Barrett食管的病人食管與酸、堿反流物接觸時(shí)間長(zhǎng)可見到胃食管反流的測(cè)壓表現(xiàn)，其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低。

七、并發(fā)癥

Barrett食管可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，良性并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等。

1.潰瘍 

Barrett食管引起潰瘍的發(fā)病率為2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕后可以發(fā)生潰瘍，出現(xiàn)類似胃潰瘍的癥狀，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸潤(rùn)、潰瘍愈合后發(fā)生狹窄，出現(xiàn)下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動(dòng)脈導(dǎo)致大出血而迅速致死。

Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最為常見的為發(fā)生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見的為發(fā)生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。

2.狹窄 

食管狹窄是Barrett食管最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～100%。狹窄部位多于食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位于食管下段。反流性食管炎的發(fā)生率為29%～82%。病變可單獨(dú)累及柱狀上皮，也可同時(shí)累及鱗狀和柱狀上皮。

3.惡變 

Barrett食管中發(fā)生癌腫的發(fā)生率不甚確切，長(zhǎng)期反流物進(jìn)入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認(rèn)為Barrett食管病病人施行了抗反流手術(shù)亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險(xiǎn)性。

Barrett食管的柱狀上皮區(qū)內(nèi)可以發(fā)生異型增生，程度可自低度到高度，有時(shí)低度異型增生不易與正常柱狀上皮區(qū)別，高度異型增生與原位癌有時(shí)難予區(qū)別，并可進(jìn)展至浸潤(rùn)癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。

需要指出的是內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)賁門腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區(qū)別的。Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數(shù)人公認(rèn)。

4.胃腸道出血 

可表現(xiàn)為嘔血或便血，并伴有缺鐵性貧血，發(fā)生率約為45%，其出血來源為食管炎和食管潰瘍。

八、治療

1.藥物治療

(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)：

為內(nèi)科治療首選藥物，劑量宜較大，如洛賽克20～40mg，每天2次口服，癥狀控制后以小劑量維持治療，療程半年以上。有證據(jù)表明，PPIs長(zhǎng)期治療后可縮短Barrett黏膜長(zhǎng)度，部分病例BE黏膜上有鱗狀上皮覆蓋，提示PPIs能使BE部分逆轉(zhuǎn)，但很難達(dá)到完全逆轉(zhuǎn)。

PPIs治療還可使BE中腸化生及異型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情發(fā)展，增加鱗狀上皮逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，減少惡性變的危險(xiǎn)。

(2)促動(dòng)力藥(多潘立酮，西沙必利等)：

此類藥物能減少胃食管反流，控制癥狀，但療程較長(zhǎng)。如多潘立酮10～20mg，每天3～4次，常與PPIs同時(shí)應(yīng)用，以增加療效。

(3)其他：

如硫糖鋁、思密達(dá)等黏膜保護(hù)劑亦有一定療效，可改善癥狀，與PPIs合用效果更佳。

2.內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，近年來內(nèi)鏡下消融治療(endoSCopic ablation therapies，EATs)已應(yīng)用于臨床。

EATs可分為熱消融、化學(xué)消融和機(jī)械消融三大類。熱消融又包括多極電凝術(shù)(MPEC)、氬光凝固法(APC)和激光(KTP、YAG等)。化學(xué)消融主要指光動(dòng)力學(xué)治療(PDT)，其基本原理為先將光敏劑如血紫質(zhì)等靜脈注射使其定位于食管的化生或異型增生或腺癌上皮，通過非熱力的光化學(xué)反應(yīng)而致局部組織壞死。

本方法的缺點(diǎn)是可引起皮膚光過敏反應(yīng)。最近有報(bào)道應(yīng)用特異性強(qiáng)的無皮膚光敏的5-氨基乙酰丙酸(ALA)治療伴有異型增生或黏膜內(nèi)癌的病例，可使不典型增生100%消失，黏膜內(nèi)癌治愈率為72%。

機(jī)械消融則在內(nèi)鏡下運(yùn)用萃吸、切除等方法。EATs加PPIs抑酸治療是目前治療BE及BE伴異型增生的有效方法，使BE上皮消失或逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮，療效可達(dá)70%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

有明顯食管狹窄者可進(jìn)行食管探條或球囊擴(kuò)張術(shù)，但其療效較短暫，可能需多次擴(kuò)張。

3.外科治療

手術(shù)適應(yīng)證為：

(1)BE伴嚴(yán)重的癥狀性反流，內(nèi)科治療無效者。

(2)食管狹窄經(jīng)擴(kuò)張治療無效者。

(3)難治性潰瘍。

(4)重度異型增生或癌變者。

手術(shù)方式有多種，一般選擇Nissen胃底折疊術(shù)，對(duì)重度異型增生或癌變者宜作食管切除術(shù)。對(duì)于抗反流手術(shù)的治療效果目前尚存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，雖然抗反流手術(shù)能夠緩解反流癥狀，使?jié)冇虾透纳篇M窄，但不能逆轉(zhuǎn)BE上皮，更不能逆轉(zhuǎn)異型增生進(jìn)展為腺癌。

4.射頻消融技術(shù)

射頻治療是一種熱凝固治療，是利用腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受能力比正常細(xì)胞差這一特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)治療的。射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻射頻波通過插入腫瘤組織中的電極發(fā)出射頻電流，再經(jīng)過輔助電極形成回路，通過周圍組織發(fā)生凝固性壞死。此方法安全，有效，簡(jiǎn)單。

有研究表明,巴瑞特食管合并不典型增生或是巴瑞特食管合并早期癌（即粘膜內(nèi)癌）的患者中，經(jīng)射頻消融治療后，巴瑞特食管復(fù)發(fā)的幾率大約為 5%/ 年。患者的臨床特點(diǎn)對(duì)疾病的復(fù)發(fā)并沒有預(yù)測(cè)性。

所以，經(jīng)射頻消融治療后的患者仍需長(zhǎng)期進(jìn)行定期內(nèi)鏡檢查以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)。

5.非藥物治療的其他選擇

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(1)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)

被證實(shí)可以有效減少所有酸性、弱酸性或非酸性的反流癥狀。

但有研究顯示，利用內(nèi)鏡下縫合技術(shù)和內(nèi)鏡下射頻消融技術(shù)進(jìn)行治療的胃食管反流患者與進(jìn)行假手術(shù)治療的患者比較，癥狀改善并無差別。

一項(xiàng)為期2年的非對(duì)照研究結(jié)果提出，在不存在食管裂孔疝的患者中，一種經(jīng)口的折疊設(shè)備EsophyX可以促進(jìn)胃食管反流癥狀緩解并減少對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。

(2)腹腔鏡下抗反流技術(shù)

是在胃食管交界處放置一條磁珠組成的可動(dòng)性束帶，研究證實(shí)可以有效減少食管的酸暴露情況(由10.9%下降至3.3%)，可以有效改善癥狀并減少質(zhì)子泵抑制劑的使用。但該研究缺乏假手術(shù)對(duì)照組且隨訪時(shí)間只有1年。

(3)食管下括約肌電刺激

利用腹腔鏡植入電極對(duì)食管下括約肌電刺激，通過刺激食管下括約肌收縮來增加括約肌張力、減少反流、減輕癥狀。

九、預(yù)后

對(duì)不伴異型增生的巴雷特食管，因其癌變的概率低，治療后一般都能逆轉(zhuǎn)，有的甚至不需治療，所以不必過度 擔(dān)心，定期復(fù)查就可以了。

伴有異型增生者，必須要積極治療，因?yàn)檠葑優(yōu)槭彻芟侔┑膸茁试龃螅穷A(yù)后也比較好，一般都能治愈。

但是，Barrett食管癌的預(yù)后較差，其主要原因是診斷時(shí)已屬晚期，多數(shù)伴有淋巴結(jié)和局部轉(zhuǎn)移。總體的5年生存率為21%～55%，淋巴結(jié)陰性組的5年生存率為91%，明顯高于其他組。

Barrett食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，據(jù)報(bào)道，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑＜6cm者的5年生存率分別為25%和21%，而Ⅲ期和Ⅳ期及腫瘤直徑＞6cm者的分別為4.5%和0。

預(yù)后與腫瘤的分化程度和外侵情況有關(guān)，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術(shù)方式無關(guān)。