盤點阿司匹林使用誤區，你中招了嗎？

避免應用誤區，優化使用策略，使阿司匹林發揮應有的效用！

[1,2]

阿司匹林是臨床上最常用的抗血小板藥物之一，在所有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者二級預防和高危ASCVD患者一級預防方面具有確切的循證醫學證據 ^[1,2]。

然而就是對于這樣一個應用十分廣泛的藥物，實際的操作中卻存在諸多不規范之處。今天我們就來梳理一下阿司匹林在臨床使用中的常見誤區，為大家提供參考。

阿司匹林的服用時間：

餐前還是餐后？晨起還是睡前？

阿司匹林常用的劑型有腸溶片和普通片。阿司匹林腸溶片在胃酸的環境下不會大量崩解，主要的溶解吸收部位在腸道，從而減少對胃黏膜的直接刺激。

如果飯后服用，胃的酸性環境可能被改變，阿司匹林腸溶片的腸衣會提前崩解，反而刺激胃黏膜。因此：

[3]

阿司匹林腸溶片應該飯前0.5-1小時服用。而阿司匹林普通片應該飯后服用，減少對胃的刺激以及不良反應的發生^[3]。

而對于阿司匹林使用應該是晨起還是睡前，目前尚無定論。但是越來越多的新研究表明，睡前應用阿司匹林可能是更好的選擇。

有薈萃分析顯示，與晨起服用相比：

[4,5]

睡前服用阿司匹林可明顯降低24小時血漿腎素活性，減少24小時尿中皮質醇、多巴胺和去甲腎上腺素的排出，在一定程度有助于降低血壓1.57/2.06 mmHg（圖1），且更能有效降低血小板活性^[4,5]。

圖1 小劑量阿司匹林不同時間段應用對血壓的影響

高尿酸血癥還能不能繼續使用阿司匹林？

高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，同時可與許多傳統的心血管危險因素共存并相互作用參與心血管疾病的發生、發展及轉歸。

[6]

目前認為小劑量阿司匹林的應用可能會引起血尿酸的升高，因此許多高尿酸血癥患者顧忌這一點而拒絕應用^[6]。

但是實際上小劑量阿司匹林對血尿酸的影響相對有限。

[7]

一項在無高尿酸血癥患者中開展的研究顯示，相較于安慰劑，應用阿司匹林 75mg/d一周后，患者血平均尿酸輕微升高6.2%（0.27 mg/dl）^[7]。

[8]

另一項在合并高尿酸血癥的患者中的研究顯示，100mg/d阿司匹林未顯著升高血尿酸（服藥前444.52±40.93 vs. 3個月492.26±51.76 μmol/L，P>0.05)，且同時服用抑制尿酸合成藥別嘌醇治療后，血尿酸水平出現顯著下降（P<0.01），提示合用阿司匹林和降尿酸藥物可有效降低血尿酸水平^[8]。

[9]

《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識2017》^[9]也明確指出：

應考慮75-325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關的心、腦血管獲益，對于合并高尿酸血癥患者不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時監測血尿酸水平。

阿司匹林50mg更適合中國人群？

[10,11]

阿司匹林75-100mg/d是目前國內外權威指南一致的推薦，但是鑒于對不良反應的擔憂，有人開始嘗試更小劑量的阿司匹林治療，比如50mg/d^[10,11]。

[12]

然而從藥理學角度來講，阿司匹林劑量與抗血小板作用存在一定的相關性。有研究顯示在我國老年患者中，接受25-50mg/d阿司匹林治療的人群中血小板高反應率可高達47.06%，而服用75-100mg/d的人群中高血小板反應率僅為11.76%，具有統計學差異^[12]。因此：

對于大部分人群而言，50mg/d的阿司匹林并不能有效抑制血小板活性。

[13]

從上世紀起，75-100mg/d阿司匹林用于ASCVD的防治累積了大量循證證據，具有良好的獲益風險比^[13]。相較之下，50mg/d劑量則缺少相應的循證支持。

[10]

因此，《穩定性冠心病診斷與治療指南2018》^[10]指出：對于穩定性冠心病患者，不管是否接受介入治療，都推薦阿司匹林75-100mg/d長期服用。

[14]

同樣的，《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南2019》^[14]也表示：對于STEMI患者，不管是否行再灌注治療，均建議阿司匹林75-100mg/d長期服用。

[14]

表1：ESC慢性冠脈綜合征的診斷和診療2019^[14]

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感覺病好了，就可以自主停用阿司匹林？

應用阿司匹林治療心腦血管疾病應該是一個長期的過程，但是有些患者總是擔心出血風險而擅自停藥，然而停藥會顯著增加心血管事件風險。

[15]

一項瑞典大型回顧性研究顯示，對于已經罹患心腦血管疾病的患者，擅自停用阿司匹林使3年內的心腦血管事件風險升高46%，相當于每36例停用阿司匹林的患者中，每年就會出現1例額外的心腦血管事件^[15]，危害不容小覷。

此外，在應用阿司匹林期間應動態評估出血風險，并采取一系列措施來盡可能減少出血的發生，包括控制好血壓（尤其是收縮壓），以及必要時預防性應用質子泵抑制劑（PPI）來降低消化道出血風險等。

因此，綜合考慮長期服用阿司匹林帶來的心腦血管獲益，以及相對可控的出血風險，患者切不可擅自停用阿司匹林。

阿司匹林是ASCVD防治的重要藥物。在臨床實踐中，我們應避免阿司匹林使用誤區，規律合理地應用阿司匹林，使其發揮應有的效用、并減少不良事件風險，從而能夠最大限度地改善患者的心血管結局。

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中南大學湘雅二醫院心血管病研究室主任，中南大學血脂與動脈粥樣硬化研究所所長，主任醫師、教授、博士生導師。

現任中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委，中國醫療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會常委，湖南省心血管病專業委員會副主任委員，湖南省預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會副主任委員，湖南省病理生理學會心血管專業委員會副主任委員，Lipid and Cardiovascular Research雜志及《中國心血管雜志》編委，多項國際雜志審稿專家。

主要從事血脂、炎癥與動脈粥樣硬化研究。先后在加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究4年。獲得美國心臟病協會基金（1項）、國家自然科學基金（5項）、衛生部臨床重點項目（1項）等科研課題10余項。在Nat Med, Eur Heart J等雜志發表SCI論文42篇。在美期間獲專利創新獎2項。獲教育部、衛生部、省科委等科技成果獎4項。主編專著2部，參編專著7部。

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[7] D Caspi, et al. The effect of mini-dose aspirin on renal function and uric acid handling in elderly patients. Arthritis Rheum. 2000 Jan;43(1):103-8.

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