中醫診斷與選擇經方的步驟（一）

這一系列文章我們來開啟一次全面系統的診斷與選擇對應經方的步驟，模擬一個病人就站在眼前時，我們第一步該怎么辦，第二步又該怎么辦，給大家梳理出一個流程來，就跟高考前的仿真模擬考試一樣，讓大家對中醫診斷與治療過程也來一次實戰。

首先，假設你開了一個診所了，來了一個陌生的病人，先不要管他自己說的得了什么病，就當做什么都不知道，下面就開始診斷過程：

第一步，判斷有沒有表證

普通人通常生病最常見于體表受到風寒的侵襲，這個侵襲有急性的，也有慢性的。急性的一般是突然遭受寒風或者空調的侵襲，導致風寒感冒，從而引發一系列的身體反應。慢性的則是風寒少量但一直存在于人體的表層，長期攜帶。

人的表證主要在太陽經，少陽經，尤其是太陽經為主，少陽則是半表半里。表證一般是風或者寒引起的，那如何判斷是否有表證？又如何判斷表證是風還是寒呢？

首先詢問病人，身上是否怕冷，或是怕風，這是病人來到你面前后，你要問的第一個問題。人體是很聰明的，有什么樣的病癥，就會有什么樣的感覺。若是怕冷，就說明病人有寒癥。

然后再問，怕冷是身上背上，還是只是手腳冷？因為有些陽虛貧血的人，也是常年手腳冰涼，但是這個涼與受了寒的冷是不一樣的感覺。陽虛的怕冷是從內到外的溫度低，而受了寒，主要是身體表層冷，喜歡蓋厚被子，蓋很厚還是覺得冷的那種。這就需要我們仔細的分辨，若是病人的體型瘦弱蒼白，這種情況怕冷就比較正常，若是病人壯實，此時突然怕冷，那大概率就是受了寒。

接著再問有沒有汗？這一點非常重要，因為寒會導致毛孔閉塞，汗就出不來，若是怕冷又難出汗，大概率就是寒癥了，開方的基礎就是麻黃湯。麻黃的主要作用就是開毛孔，在經方里面地位很重。

還有一種沒有汗的情況，病人回答不怕冷，反而怕熱。此時也要詢問是不是有汗？若是感覺體內很熱，外表還不出汗，那就會形成急癥。這就像是高壓鍋，里面水沸騰了，外面還不讓氣跑出來，悶在里面燒，很容易出大病。這種人一般會有一種憋著的急躁感，或是臉色通紅，當然最關鍵是沒有汗。

凡是不出汗的，必須上麻黃。若是體外無汗，體內還正常，就用麻黃湯，若是體外無汗，體內一片內熱，那就要外用麻黃湯，內用白虎湯等清熱藥。

很多人喜歡把寒與熱對立起來，認為寒就不能用熱藥，熱就不能用寒藥，這個觀點是錯誤的，外寒就要用散寒開毛孔的方子，內熱就要用清內熱的方子，兩者都有就寒熱方子都要用。

很多陽虛的人最怕別人給開寒藥，上火的人怕別人開熱藥，其實寒和熱要分清它的作用位置，就像高速路有雙向六車道，不是只要方向相反的就會撞車！

若是病人回答怕風，那就是受了風了。風與寒是不一樣的，只受寒，毛孔閉塞，對風就不敏感，若是毛孔沒有閉塞，身體一熱，汗一出來，風再一吹就灌進體內了。這時病人就很怕風，甚至有的一邊熱的大汗淋漓，一邊還不敢吹電風扇，一吹就鼻塞感冒，這種就叫做傷風。

傷寒與傷風最重要的區別就是有沒有汗，所以要詢問病人怕風還是怕冷。傷寒用麻黃湯，傷風就用桂枝湯，寒作用在毛孔表面，風透過毛孔作用在皮膚里層。

還有的人，又怕冷又怕風，這就是風與寒都受了，毛孔部分閉合，部分開著，外面受了寒，里面還灌入了風，此時就要用桂枝麻黃各半湯，將風寒一起祛除。

不要以為我們是在講傷寒感冒，很多人近期并沒有受到風寒，但以前受過，由于體質虛弱，氣血不足，風寒一直攜帶在身上，堵塞經絡，造成各種慢性病，此時我們也別管他有什么毛病，只要符合上述怕風怕冷的癥狀，然后根據有汗無汗，就可以用對應的經方。

有時一些怪毛病，比如腰酸腿疼頭痛，耳鳴肺熱腫瘤等，你把體表的風寒一祛除，沒有針對腰腿肺之類的用藥，他反而就好了。我見過很多癌癥患者，就是因為毛孔不開，氣血在內郁而不發，沖擊臟腑形成的腫瘤，此時把毛孔一開，氣血得以外散，體內壓力立馬就消失了，人立刻就不痛了。若是你總是糾結于體內的腫瘤，反復用清熱化瘀的藥，就會一直與它對抗，永無徹底解決的機會。

所以我們青娥學堂這系列文章的目的就是培養全局觀，有什么癥用什么藥，先別管病人找你是來治什么的，恢復身體秩序再說。然后再根據具體的病情，判斷方子的加減。這就像是修車，人家把車子開過來了，說開著顛簸要修發動機，你一看，輪胎破了，就把輪胎先給補上再說。

至于麻黃湯與桂枝湯的用藥比例，大家都可以去查傷寒論的原文，用藥的比例原則上是不要輕易更改的，除非你對經方非常了解，用藥的量，要根據病人的體質來斟酌，麻黃我一般用6到15克，小孩子用3克，女人用9克，其他的藥可以根據比例來計算，先投石問路，再根據反饋來加減，保險起見會讓病人分兩次喝，喝了麻黃要吃東西壓下，否則易反胃。傷寒論里面的方子劑量都很大，按兩來計算，但也是分成一天三次喝，有時喝完兩次病就好了，就可以不用喝了。

有的地方買不到麻黃，就想辦法讓他出汗，一般受寒毛孔閉塞的人，會喜歡蒸桑拿，我一般就建議病人喝一大碗稀的熱粥，然后蓋上厚被子發汗，但若是病人有發燒，那一定要兼顧降溫，不然汗還沒發出來，就熱過頭了。

而桂枝就很容易買到，桂枝湯也更為安全，我最多開到30克，分成三頓喝，普通情況則開到15克，畢竟如今的中醫地位尷尬，需要謹慎起見。

若是受了風寒的同時，后脖子僵硬，就用葛根湯，葛根專門對付后脖子與面門這一塊。

問完怕風還是怕冷，有汗還是無汗之后，再問病人身上是否有痛或者酸脹麻木的感覺。

因為表證除了怕風怕冷等風寒癥外，還有一些長期攜帶，但對風寒感覺不明顯的人，體表會有各種痛，酸，脹，麻等等，這也是表證，起因是風寒綿延在體表與毛孔經脈血液糾纏在一起，堵塞經絡運行，所以造成的各種不舒服。

若是有，那就要問清楚位置，位置是判斷哪個經絡受傷的重要依據，一般太陽經的表證多數都是在后背，或者后腦勺，胳膊的后面，腿的后面，凡是后面這塊有各種病痛的，就根據有汗無汗來選用桂枝湯或麻黃湯。

而少陽經的表證則是在身體兩側，比如頭的兩側有偏頭痛的，耳朵有耳鳴或失聰的，還有兩肋脹痛的，牙齒兩側痛的，胳膊與腿的兩側外面痛的，乳腺病等等，多數屬于少陽表證。少陽表證都是選用柴胡湯劑，怎么用柴胡我們放在下一篇具體的講。

還有一種陽明表癥，一般表現在身體的前面痛，尤其是額頭，面部，由于陽明經氣血旺盛，所以寒癥的情況比較少，多數是熱證，或者是氣血不暢的淤堵。比如很多面部正面長斑，長痘的，多數是陽明熱證，此時也要用到葛根湯，但若是沒有風寒，就重用葛根，少用或不用桂枝麻黃。陽明癥多數帶有里癥，我們也放在后面講。

判斷不清到底是哪個經絡出了問題，就根據病人描述的疼痛位置，去翻看人體經絡圖，按圖中的經絡路徑判斷即可。有時經絡之間也會互相影響，出現太陽少陽合病，或者太陽陽明合病。

今天主要是講了表證的分類，以及太陽經表證的用藥，不管病人是什么病，這套詢問流程都要走下來走完，經方最重視癥狀的表現，而脈象由于每個人理解都不一樣，有的人摸不出來區別，所以我們就先不講脈，對把脈感興趣的可以參看青娥學堂講脈診的三篇文章。

用好太陽表證的桂枝湯，麻黃湯，葛根湯，可以解決大多數的病，很多你看起來跟風寒沒關系的，只要它在體表對應的位置有癥狀，都很有可能是桂枝和麻黃與葛根能解決掉的。

下一篇我們主要講少陽經與柴胡湯劑，多數女人的癥狀，比如乳腺病，婦科病，肝膽病等都跟少陽經有關。

再重復一遍，我們這一系列文章，重點不是針對每個具體的病去一個個診斷用藥，而是一整套標準的詢問流程下來，就能判斷出哪個經絡出了問題，然后針對性用藥，全部六經恢復正常，多數的病就都好了。

系列文章怕是要寫好幾篇，大家要有點耐心哈，我盡量快點寫，也希望大家幫忙轉發，希望對中醫界尤其是經方用藥的思路起到拋磚引玉的作用。我們青娥學堂的宗旨還是傳播中醫文化，讓大家自己都學明白，我們沒有開設診所，所以不能接診，請大家見諒。

大家切不可在流程沒有問完就開方，比如有麻黃湯癥了，先記下來，一定等全部流程走完，所有的經絡癥狀都記錄了，再來把方子合起來開。

最后順便提一下，今年辛丑年太陰濕土主事，全年還是以健脾祛濕為主，再就是卯月木氣旺盛，謹防肝膽病復發，尤其是今天乙卯日。