【原】經方：調胃承氣湯（緩下熱結，陽明腑證）

調胃承氣湯

【原文】

甘草二兩（炙） 芒硝半斤 大黃四兩（清酒洗）

右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。

【作者】張仲景

【出自】《傷寒論》

【經典回顧】 

1、傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，反與桂枝湯，以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆，譫語，腳攣急，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；

2、發汗后惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。

3、太陽病未解，脈陰陽俱微，必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。

4、傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈微當厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

5、太陽病，過經十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔，故知極吐下，故知也。

6、陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

7、太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

8、傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯和之則愈。

【劑量】

1、大黃和炙甘草的比例是二比一，炙甘草不可以用太重，如果用太重，大黃和芒硝會停在腸胃里面不走，因為炙甘草把它固住了。

2、大黃6克， 炙甘草6克，芒硝6克

【組成】 

芒硝 甘草 大黃

【功效】

緩下熱結

【時機】

1、下脘、建里這里有壓痛就是調胃承氣湯，用于十二指腸這一段。

2、“太陽病，發汗后，不惡寒，但熱者”就是桂枝湯將腸胃里的津液發掉了（麻黃湯不會，因為麻黃湯是宣肺的），食物堵在十二指腸里；食物如果堵在小腸，就是小承氣湯，大腸里就是大承氣湯。

3、腹不滿，于臍中心之腹底及上下左右有凝結而覺抵抗，且有壓痛者，即本方之腹證也。

4、小便一定是黃的。

【方解】 

1、（大黃）酒炙過后取其升提功能；

2、大黃用于攻堅---大便；

3、大黃在中藥里是屬于通便劑，是『去實』用的。

【應用】

1、傷寒陽明腑證。不惡寒反惡熱，口渴便秘，腹滿譫語，中焦燥實。
2、傷寒吐后腹滿脹，或陽明病，不吐不下而心煩者。

【說明】

1、調胃承氣湯緩下熱結，緩是沒有大小承氣湯那么迅猛峻下，會比較好受一些，是因為里面有炙甘草，讓緩下來，尤其是很虛的患者，不能讓拉的太厲害。

2、吐不一定會有，重點是口渴和便秘，口渴、便秘的治療需要加水。

3、組成方劑的三味藥中，寒性藥有兩味，沒有熱性藥，說明患者身體比較熱，適合身體比較燥熱的患者。

4、枳在藥物動力學方面，調胃承氣湯是降性藥為主。從方性來看，整體純寒，純降，偏收，偏瀉，偏潤。純降性藥是承氣類方的特點。

5、調胃承氣湯區別于大小承氣湯的重點是潤性大，也就是說患者身體干燥，不只是在腸道，甚至是全身，人會口渴，此時需要使其潤性強一些，所以就加點炙甘草。

【應用集錦】

1、稻葉克關于心下痞硬：

（1）凡上沖急迫，“心下痞硬者，桂枝人參湯證也。

（2）或僅心下痞硬、胸中痹而時時急痛，小便不利者，人參湯也。”

（3）或胸下實滿、心下痞硬，四逆散證也。

（4）或胸下結聚、心下痞硬，按之覺腹底有冷氣者，附子湯證也。

（5）或大便閉，心下痞硬，且心下臍上之間實，按之痛甚者，調胃承氣湯證也。

（6）或心煩吐下、心下痞硬者，干姜黃芩黃連人參湯證也。

（7）或腹中雷鳴、心下痞硬者，半夏瀉心湯證也。

（8）或便秘、浮腫、心下痞硬、雷鳴者，桃花人參湯證也。

（9）或心胸膨脹、便閉、心下痞而硬滿者，大陷胸丸證也。

（10）或腹拘攣急迫，心下痞硬實滿者，甘遂半夏湯證也。

（11）心下痞堅、按之稍痛、且悸而小便不利者，木防己去石膏加茯苓芒硝湯（加蒼術）。

2、又中焦消渴多食，消瘦，自汗出，大便硬，小便數者，用調胃承氣湯倍加芒硝。但此病，有屬甘麥大棗湯證者，須參互辨證。

3、有的人一吃飯就要排便，那是因為胃結腸反應。食物到了胃，刺激橫結腸，導致結腸的東西往前推進，引起排便、排空。更虛更實，結腸排空就有利于小腸受納。然后小腸受納，又影響胃的受納。調胃承氣湯。

4、外力所傷，經脈受損，血溢脈外，瘀于肌膚，故而肌膚青紫，腫脹疼痛，調胃承氣湯外用，大黃、蘇木、芒硝各60g，甘草30g，水煎擦洗患處。日3次，每次30分鐘。大黃、芒硝活血消腫，蘇木祛瘀止痛，甘草通經脈，利血氣，治療跌打損傷甚驗。

5、痔瘡紅腫疼痛，調胃承氣湯外用，生大黃50克，生甘草50克，芒硝30克。將前2味藥加適量溫水浸泡30分鐘，煮沸15分鐘后去渣，加入芒硝，溶解后倒入盆中。先熏后洗，日2?3次。 連用5天。

【比較集錦】 

1、虛與實：

（1）心下痞軟：心下、從劍突下至臍上之間，按之濡弱空而無物，若按之腹底，則郁悶不可奈。如果心胸煩躁，此為虛煩。方如梔子豉湯、大黃黃連瀉心湯。

（2）若按之必硬，或痛者，皆實邪致煩，其治法或柴胡輩，或調胃承氣湯；其劇者，大陷胸湯，或瀉心輩；大率實邪在脅下、心下者，以其實證表現為依據。

2、

3、傷寒，用麻黃湯發汗之后：

（1）不解：

A、蒸蒸發熱者，是調胃承氣湯。

B、心下痞硬，協熱而利：

a、沒有嘔，桂枝人參湯。

b、有嘔，大柴胡湯。

C、脅下痞硬，嘔而發熱，沒有下利，小柴胡湯。

（2）表解：

A、心下痞硬、下利，生姜瀉心湯。

【名家論述】

1、調胃承氣湯《傷寒筆記》（倪海廈）

如果當初開「桂枝湯加附子」就沒有此后遺癥，沒注意到而造成，因為病人脈浮，自汗出，小便數，心煩；病人陽虛的時候，自汗很多，明明是桂枝湯證，這時候應開桂枝湯加附子，有陽虛時應固表讓津液不發掉。因為津液不夠，大便就干在里面，通常食物停在胃和十二指腸的地方，食物磨碎后，本來要順著津液下去，可是津液被桂枝湯發掉了，結果就和胃壁纏在一起了，胃壁沒有黏液，當胃里面的水沒了，臭氣就往上跑，順著血液跑到腦里，譫語，就是胡說八道，遇到這種情形，就給他吃「調胃承氣湯」，為什么叫「調胃承氣湯」，胃把它當成腸，「調胃承氣湯」就是可以把小腸最上面的食物清出來，病人胸滿譫語的時候，壓病人胃的下方肚臍的上方，大約是「下脘」、「建里」的地方頂在這，壓會痛，就是實，就可以攻，這時候給他一點「調胃承氣湯」就好了。大黃在中藥里是屬于通便劑，是『去實』用的，芒硝，性味咸而苦寒，是『攻堅』用的，如果光用大黃，會硬把它拉出來，病人會很難過，會里急后重，排得胃很難過，因為胃里面沒有津液，胃會痛，所以先加些甘草下去和解，因為甘草解毒，把壞的排掉，好的留下，然后用大黃消導下來，食物有硬塊的，用芒硝打散掉，所以芒硝生用，芒硝放在碗里，煮完后，湯沖下去，這樣最強，如果要稍微緩些，把芒硝倒到湯劑里，和一和馬上關火，如果沒甘草，只有大黃芒硝，一吃下去，速度太快，藥還沒吃完，己經要跑廁所了，所以用甘草讓它慢一點。大小承氣湯沒有用甘草，就是取它的快速。臨床上看到皮膚紅疹，舌苔黃黃的，大便不是很好，但是還有大便，摸胃下，會痛，就是食物堵在中焦，食物產生的濁氣上到肺，肺主皮毛，所以皮膚發斑，所以誤食桂枝湯的時候，第一個救逆的方子就是「甘草干姜湯」，第二就是「芍藥甘草湯」，第三個是調整胃氣的，就是「調胃承氣湯」，調胃的意思就是把中焦清理干凈，讓上下可以調和，讓病人重新再吃新的食物，再去治療。

「活人書」曰：大抵發斑不可用表藥，表虛里實者，若發汗開泄，則更斑爛，宜用調胃承氣湯下之。

「證治準繩」曰：破棺丹治疔瘡之氣入腹而危者。有時候腸胃化膿，梗在十二直腸，調胃承氣湯下去可解。

「玉機微義」曰：調胃丸止齒痛，血出不止，用調胃承氣湯為末，作蜜丸服之。

「類聚方廣義」本方條曰：痘瘡、麻疹、癱疽、疔毒、內攻沖心而大熱譫語，煩躁悶亂，舌上燥裂，不大便、或下利，或大便綠色者宜此方。有時小孩受到驚嚇，腸胃就凍結住了，小腸不會蠕動，膽汁就往外流，大便就是綠色，就用調胃承氣湯。

仲景立法，凡表證兼有里證之虛寒者，必先溫其里而后攻表，就是如果有表證兼有里而虛寒的人，一定要先溫里再攻表，如果里證是實的，就可以先攻表再攻里，如果里證是虛的，先把里寒溫起來，再去解表，如果病人身體素虛，體力津液不足的時候，不能用桂枝湯發表，因為津液不夠，這時候先把里陽壯起來，再去解表，像炮附了就是壯里陽的藥。溫里陽的「四逆湯」，攻表的「桂枝湯」，表里兩治的「桂枝湯加附子」。陰虛還有很多望診可以看，譬如，舌頭伸出來，肥肥厚厚的，舌頭越肥越厚，身體就越虛。虛到命危時，舌頭會像氣泡一樣，遇到這種現象時，不要馬上開「桂枝湯」。