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“武漢張勝兵中醫” 患者女 58歲，初診日期：2021年2月16號 主訴：右手腫脹疼痛10月，加重1月 現病史：患者于2020年4月突發右手輕微腫脹疼痛，不能碰涼水，遇涼水則甚。于2021年春節期間加重，腫脹部位色微紅，拒按，手平攤能接受，握拳受限，遇冷加重。下午至傍晚乏力，頭后上部和頭后兩側隱痛（勞累，休息不好會出現）。捫之手部皮膚表面發熱，但自己不覺，疼處怕冷，其他地方又不怕冷。西醫檢查：類風濕因子81.7，血沉43。寐差，不易入睡，易醒，醒后不易入睡，入睡前自覺頭部燥熱。大便有便意但便后不爽，小便正常。口干不苦，納可。 舌：舌體紫暗，尖有瘀點，苔白膩，舌下脈絡嚴重瘀阻。 脈：左脈：整體沉滑弦澀，結代，關輕應指；右脈：弦滑澀，結代，沉取關弱 既往史：胰腺囊腫 肝血管瘤，子宮肌瘤十年余。 中醫診斷：病名：痹病 （西醫：類風濕） 證型：寒濕化熱（風濕熱痹） 辨證：本患者右手腫脹疼痛，握拳受限，乃痹病也。痹病是指正氣不足，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關節腫大灼熱為主要臨床表現的病證。痹病根據病因或癥狀不同，可分為行（風）痹、痛（寒）痹、著（濕）痹、痛風（歷節風、白虎歷節）等。該患者右手不能碰涼水，遇冷加重乃是寒痹，但其右手皮膚捫之表面發熱，但自己不覺，又為有熱無疑。其舌苔白膩，脈有滑象，為體內有濕，綜觀可知應為感受風寒濕之邪，而病邪留注右手肌肉、筋骨、關節，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，筋脈拘急、失養，故右手腫脹疼痛，活動受限，而病變部位皮膚表面發熱，而又怕冷，此乃風寒濕郁而化熱，勉名為寒濕熱痹。同時患者兼有脈弦澀，舌下脈絡嚴重瘀阻，為血瘀；寐差，故當予以兼顧。 治則：祛風寒，除濕熱，通利關節 活血化瘀 寧心安神。 方藥：羌活勝濕湯合白虎湯加減 羌活15克、獨活10克、防風10克、川芎15克、蔓荊子10克、菊花10克、白芷15克、秦艽10克、桂枝10克、薏苡仁30克、茯苓20克，生石膏30克、知母15克、梔子10、劉寄奴15克、松節15克、姜黃15克、土茯苓30克、丹參30克、紅花15克、茯神20克、遠志12克、五味子15克、靈芝20克、生龍骨15克、生牡蠣30克、甘草10克 7劑，一日一劑，一日三次，水煎服。 患者服藥一周后，手痛消失，諸癥即均有好轉，后又鞏固服藥以善后。 本病預防與善后： 痹病是因正氣不足，感受外在的風寒濕熱之邪而成。因此，大家在平時要注意調攝，增強體質和加強病后調攝護理。 在預防方面，要加強鍛煉，增強機體御邪能力；同時要盡量創造條件，改善陰冷潮濕等不良的工作、生活環境，避免外邪入侵；如果一旦受寒、冒雨等應及時治療，如服用姜湯、午時茶等以祛邪等措施都有助于預防痹病的發生。 病后調攝護理方面，更需做好防寒保暖等預防工作；應保護病變肢體，提防跌撲等以免受傷；適當對患處進行熱熨、冷敷等，并配合針灸、推拿等進行治療；患者對病變肢體要進行必要的功能鍛煉，有助痹病康復。 痹證是由于風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體、筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木，或有關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。本病相當于西醫的風濕性、類風濕性關節炎，強直性脊柱炎，痛風，增生性骨關節炎等。 病因病機：引起痹證的病因有內因、外因之分，內因者為飲食藥物失當，跌仆損傷，老年久病，外因者為感受風寒濕邪、風濕熱邪。病初病位邪在經脈、筋骨、肌肉、關節，日久也可由經絡累及臟腑。痹證的基本病機為風、寒、濕、熱、瘀等邪氣滯留肌體、筋脈、關節、肌肉，經脈閉阻，病理性質為虛實相兼，病理演變過程病初邪在經脈，累及筋骨、肌肉、關節，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼，日久也可由經絡累及臟腑，出現相應的臟腑病變，其中以心痹較為多見。《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。” 診斷依據⑴發病情況：發病及病情的輕重常與勞累以及季節、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發生和加重可與飲食不當有關。⑵發病年齡：本病可發生于各年齡段，但不同年齡的發病與疾病的類型有一定的關系。⑶臨床癥狀：肢體關節、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節劇痛、腫大、強硬、變形。 辨證論治：痹證的辨證要點是一辨邪氣盛衰，二辨虛實。行痹者，痹痛游走不定，為風邪盛；痛痹者，為痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重，為寒邪盛；著痹者，關節酸痛、重著、漫腫，為濕邪盛；熱痹者，為關節腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛，為熱邪盛。痰邪所致者，關節疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節；瘀邪所致者為關節腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑；實證者，為痹證新發，風、寒、濕、熱、痰、瘀之邪明顯；虛痹者為痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足。痹證的治療原則，初痹者應祛邪通絡，治療宜祛風、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀；久痹者應補肝腎、益氣血。 具體證型分證論治如下： ⑴風寒濕痹證①行痹：肢體關節、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，痛處游走，或惡風發熱，舌苔薄白，脈浮或浮緩；為風夾寒濕、留滯經脈、閉阻氣血所致，治療宜祛風通絡、散寒除濕，方藥選用防風湯加減：防風、麻黃、秦艽、桂枝、葛根、當歸、茯苓、甘草、生姜、大棗等。②痛痹：肢體關節疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則甚，得熱則緩，屈伸不利，形寒怕冷，舌質淡，苔薄白，脈弦緊；為寒夾風濕、留滯經絡、閉阻氣血所致，治療宜散寒通絡、祛風除濕，方藥選用烏頭湯加減：川烏、麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、蜂蜜等。③著痹：肢體關節、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節活動不利，肌膚麻木不仁，舌質淡，苔白膩，脈濡緩；為濕夾風寒、留滯經脈、閉阻氣血所致，治療宜除濕通絡、祛風散寒，方藥選用薏苡仁湯加減：薏苡仁、瓜蔞仁、丹皮、桃仁等。 ⑵風濕熱痹證：關節疼痛，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，皮下結節或紅斑，或發熱惡風、汗出、口渴煩躁，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數或浮數；為風濕熱邪、壅滯經脈、氣血閉阻、不通則痛所致，治療宜清熱通絡、祛風除濕，方藥選用白虎加桂枝合宣痹湯加減：生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝、防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂、赤小豆等。 ⑶痰瘀痹阻證：痹證日久，關節刺痛，固定不移，按之較硬，或僵硬變形，形體頑麻，屈伸不利，或硬結、瘀斑，面色暗黧，舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀；為痰瘀互結、留滯肌膚、閉阻經脈所致，治療宜化痰行瘀、蠲痹通絡，方藥選用雙合湯加減：當歸、川芎、白芍、生地、陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、白芥子、甘草等；或桃紅飲加減：桃仁、紅花、川芎、當歸、威靈仙、麝香等。⑷肝腎兩虛證：痹證日久，關節屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干，舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數；為肝腎不足、筋脈失于濡養、溫煦所致，治療宜補益肝腎、舒筋止痛，方藥選用補血榮筋丸加減：肉蓯蓉、牛膝、天麻、木瓜、鹿茸、熟地、菟絲子、五味子等；或獨活寄生湯加減：獨活、寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、生地等。 |
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