補液試驗

補液的主要目的是通過Frank–Starling關系增加心輸出量，從而增加氧輸送，Frank–Starling曲線將每搏輸出量（或心輸出量）與心臟充盈量相關聯（圖1）。但是，如果同時未有液體丟失（例如出血），補液可導致靜水壓升高，隨后形成水腫。因此，補液可能既與潛在受益（心輸出量增加）也和損害風險（靜水壓增加）相關。不同的患者、以及同一患者在不同時期，會處于Frank—Starling曲線的不同部分，對增加氧輸送的要求也會不同。

當我們認為補液可能有益但不確定其耐受性是否良好時，補液試驗是最安全的給予液體的方法。如Weil和Henning[1]最初所述，補液試驗的原理是在嚴格控制的條件下靜脈推注液體，并評價患者的血流動力學反應。因此，補液試驗技術兼顧了受益（組織氧輸送增加）和風險（水腫形成增加）之間的平衡[2]。如果無臨床獲益（即心輸出量未增加），應迅速中斷補液。如果心輸出量適度增加，應估計心臟充盈壓同時增加的程度（通常使用中心靜脈壓[CVP]估計）。如果估計心臟充盈壓較低，則水腫形成的風險有限，因此可能不需要嚴格的補液策略。在其他疾病中（例如，可能出現肺功能惡化的急性呼吸窘迫綜合征[ARDS]或心源性休克），補液試驗不可或缺。

重要的是，任何給定的CVP值都不能準確預測患者是否對補液有反應，實際上CVP對所有變量都是如此，這些變量包括心輸出量、毛細血管再充盈時間、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、尿量或血乳酸水平。然而，當CVP較低時，補液引起的心輸出量增加的可能性更大。一項小型研究中說明了這一點，CVP≤5 mmHg的患者超過80%對補液有反應，但可能更重要的是，40-50%的高CVP患者仍然對補液有反應[3]。

正確執行補液試驗以最大化作出補液是否會增加心輸出量的判斷非常重要。補液試驗的兩個基本組成部分是給予的液體量和給予的持續時間。少量補液可能不會導致任何明顯的血流動力學變化，但大量補液可能導致任何個體的陽性反應。Fujimoto等人[4]在健康志愿者中發現，在5-10 min內推注約1 L鹽水導致心臟指數從3.2 L/min/m2增加至4.0 L/min/m2。在重癥患者中，最佳補液量約為4 mL/kg[5]。持續時間更為重要：補液試驗期間可能會發生許多可能影響結果的情況，包括體位和治療變化等，因此，超過20或30 min進行補液試驗沒有意義，建議縮短至5-10 min，在此期間所有其他因素均應保持不變[2,6]。在手術室中提出了一種微型補液試驗，即在1 min內給予100 mL液體，患者的狀態可以非常迅速地發生變化[7]。只要可靠，用哪種方法監測心輸出量并不重要。應在補液結束后1 min評估心輸出量的最大變化[8]。心輸出量的大小可以使用的最小有創技術（即多普勒技術測量速度時間積分）來估計，并由同一操作員對三次測量取平均值[9]。

最初對補液試驗的描述提出了停止補液試驗的嚴格規定[1]，但我們覺得是繼續還是停止補液試驗應該個體化，對每個患者應有一個明確定義的目標和限制以達到獲益與潛在危害的最佳平衡（圖1）。只有達到足夠的心輸出量增加才能認為補液試驗陽性，使用我們目前的測量技術，通常認為心輸出量至少增加10%。同時，我們應仔細監測心臟充盈壓（通常是CVP），以確保其不會危險增加。在所有情況下，如果心輸出量未增加，心臟充盈壓增加，應及時停止補液試驗。

可能必須重復進行補液試驗，以持續評估液體需求，但這應該多久做一次？過頻通常會帶來輸注過多液體相關的風險，而過少可能會妨礙患者接受足夠的液體。在一項法國多中心研究中，Roger等人[10]觀察到40%的患者補液試驗導致的心輸出量明顯增加是短暫的。故臨床醫生應在這次補液試驗后仔細評價是否應重復補液試驗。重要的是，任何補液試驗均應視為生理學實驗，并仔細評價其影響。不幸的是，在太多情況下，不考慮對補液試驗的反應而給予更多的液體，這不是一個好習慣。

總之，應記住，使用補液試驗將導致給予的液體總量不是增多而是減少，因為如果無臨床獲益，將迅速停止補液。補液試驗應適用于每體患者，可根據TROL助記符預先定義每個組分：Type of fluid（液體類型，通常為晶體液）、Rate of infusion（輸注速率，通常約10 min內200 mL），Objective（客觀，通常心輸出量增加至少10%）和Limits（限制，不要讓CVP過度增加）。

參考文獻：略