【原】經方：大承氣湯（陽明腑熱，大腸便秘）

大承氣湯

【原文】 

大黃四兩（酒洗）?厚樸半斤（炙、去皮）?枳實五枚（炙）?芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下，余勿服。

【作者】 張仲景

【出自】 《傷寒論》

【傷寒金匱】 

《傷寒》：

1、陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

2、陽明病，潮熱，大便已鞭者，可與大承氣湯，不鞭者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭鞭，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。

3、傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死；微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。

4、陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，宜大承氣湯下之，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞭耳，宜小承氣湯下之。

5、陽明病，汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為實也，須過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛里實故也，下之宜大承氣湯。

6、二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。

7、陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻，腹微滿，初頭鞭，後必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯。

8、病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯；發汗宜桂枝湯。

9、大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

10、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。

11、得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞭，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至五六日，與小承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，須小便利，屎定鞭，乃可攻之，宜大承氣湯。

12、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

13、陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

14、發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

15、腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

16、陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相賊克，名為負也，脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯。

17、少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

18、少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。

19、少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。

20、下利譫語者，有燥屎也，宜大承氣湯。

《金匱》：

1、痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。

2、腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。

3、問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

4、下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

5、下利，脈遲而滑者，實也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯。

6、下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

7、下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

8、病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。

9、產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀肽也。

【現代劑量】

芒硝10克，枳實10克，厚樸10克，大黃10克

【功效】

峻下熱結

【時機】

1、大便鞭、潮熱、口干；

2、用于腑熱的陽明病。腑熱的小便是深黃的，經熱的小便是白的；

3、陽明燥熱的舌苔很黃，嚴重的話很黑很干。寒極盛的時候，舌苔也是黑色的，但是有潤澤；

4、可以停大承氣湯的時候：小便色淡黃，無陽明證癥狀；

5、陽癥的時候利大便，陰證的時候利小便（難得多）。

【應用】

1、陽明腑實證，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，大便不通，頻轉尿氣，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃厚，干燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

2、熱結旁流，下利清水，穢臭異常，臍腹疼痛，按之有塊，口干舌燥，脈滑數。

3、里熱實證之熱厥，痙病或發狂等屬里實熱證者。

【加減】

1、如果肚子里有濕，不需要等，可以加去濕的藥，比如五苓散（有五苓散癥狀時）配合大承氣湯就可以使用。去濕的方法，除了關節，就是利小便。

2、如果腹痛，加重厚樸和枳實，痛就去掉了。

3、急下時用大承氣湯，一劑即可（不用小承氣湯）。

【說明】

1、大承氣湯峻下熱結，它針對熱而造成的便秘，峻下有很強的攻擊力。

2、倪師講：“很多精神病患者都有便秘”，臨床上遇到一個12歲患有狂躁癥，經常打人，他就便秘相當嚴重，大承氣湯下去，大便出來，人就平衡下來，是很特殊的治癥。

3、大承氣湯，大黃攻大便。枳實寬上焦，厚樸寬中焦，大黃通下焦，上中下焦一律都通，而且動力都是往下走的，力量很強，因為大便比較硬，用芒硝打散大便下來。

4、整體方子藥性偏燥的，只有芒硝是潤的，厚樸很溫熱的藥，其他是寒涼的藥。四味藥都是瀉藥，沒有補藥，是很厲害的純瀉。

5、在藥物動力學上，有收有散，全部是降性藥。整體方性以寒、瀉、降、散、燥為主，燥性和散性比較高，純瀉、純降，很偏力量就很強。

【禁忌】 

1、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

2、陽明病，心下鞭滿者，不可攻之，攻之，利遂不止者死，利止者愈。

3、陽明病，面合色赤，發熱，不可攻之。攻之，小便不利者，必發黃也。

4、陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞭不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之，若「土瓜根」及「大豬膽汁」皆可為導。

【應用集錦】

1、腦膜炎：

（1）腦膜炎，有汗，脈沉遲，栝蔞桂枝湯。

（2）腦膜炎。無汗，角弓反張，剛痙，葛根湯。小孩腦膜炎、昏迷、抽筋，這時候葛根湯重用到六七錢的，麻黃用四錢，桂枝用三錢，大劑的下去。如果又是幾天不大便了，一起攻出來也可以。

（3）腦膜炎引起的高熱用白虎加人參湯。

（4）趴在床上但是卷縮腿，牙關緊咬，舌苔黃黃的，幾天不大便了，腳抽筋，西醫為無菌型腦膜炎。這是陽明癥的腦膜炎，大承氣湯，大黃、芒硝多一些，取之迅疾。小孩喝完藥20～30分鐘就開始玩耍了。

（5）少陽病也會有腦膜炎，但是一定是有熱的。方用小柴胡湯加石膏，辯證加減。

2、手掌腳掌的熱是代表胃氣的地方。如果胃氣太過，手汗腳汗多，有燥矢，承氣湯。

3、梅毒患者，如果有大承氣湯證，可以攻下，梅毒也好了。

4、少陰病：

（1）二三日背惡寒者，腎火衰敗也，必溫補以益陽；灸。

（2）反發熱者，腎水不藏也，宜微汗以固陽，麻黃附子細辛湯/麻黃附子甘草湯。

（3）口燥咽干者，腎火上走空竅，急下之以存津液。大承氣湯。

（4）心中煩不得臥者，腎火上攻于心也，當滋陰以涼心腎，黃連阿膠湯。

5、積山先生治一婦人，其足被竹刺破出血，血流數碗方止，乃發痙（破傷風）。用葛根湯、全生羌活湯未獲寸功，乃用大承氣湯而即刻取效。

6、麻子仁丸是燥而實，沒有津液，承氣湯是熱而實。

7、神志昏迷有在陽明和心包之分，在心包，可用安宮牛黃丸治心開竅，在陽明必有便秘、脈大、苔黃等腑實之證，盡管是四肢厥冷的體厥，用大承氣湯。

【說明】 

1、如果有嘔心，就不是大承氣湯，而是大柴胡湯。

【比較集錦】 

1、陽明病者，潮熱、譫語，但是東西吃不下，大承氣湯；如果可以吃東西但是大便硬，小承氣湯。

2、陽明病：

（1）梔子豉湯：脈浮而緊（非胃實熱），咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。熱在上，

（2）大承氣湯：脈或沉遲（胃結實熱），腹滿而喘，胃中已成熱結，而心下又有水氣，故有腹滿而喘、短氣、身重，而無咽燥、口苦之象，熱在腸胃，發熱汗出不惡寒，有潮熱，潮熱為胃實之候。

（3）白虎湯：梔子豉湯癥發渴時用白虎湯，以除其內熱。

3、陽明病的腹滿而喘者，大多為大承氣湯，因為胃中有熱結、心下又有水氣，故有腹滿而喘、短氣，且有潮熱。但是如果有咽燥、口苦而無短氣之征，當熱在上，梔子豉湯，如果渴，白虎湯。

4、（1）黃芩湯：心下痞，腹拘急而下利，為熱瀉。本證之熱，在于咽干、口苦。天行赤白痢疾，里急，腹痛，發熱，脈數者，宜用此方。

（2）若心下痞硬頗甚，口舌干燥生苔，里急后重，窘迫，脈滑者，為大承氣湯證。

5、不能食、不大便，至五六日以上頗能食者，為淤熱在里，消谷善饑，不屬大承氣湯證，為抵抵當湯證。

6、麻杏石甘湯的癥狀有時可能是大承氣湯的誤診。一定要問別人的大便情況。病人燥屎堵在大腸時，肺與大腸相表里，也會有喘滿的現象。

7、都有口燥渴、潮熱、便秘好幾天：

（1）大承氣湯（大黃芒硝枳實厚樸）：天樞穴壓痛（兩側），是大便堵塞。

（2）大陷胸湯（大黃芒硝甘遂）：心下到小腹（中間）痛、不能碰，是痰、水、熱堵塞，同時又有便秘。

【名家論述】

1、大承氣湯《傷寒筆記》(倪海廈)

「厚樸」「枳實」在大小承氣湯中都有，枳實最主要的功能就是可以增加腸子的津液，厚樸能夠寬腸，把腸子打開來，能把腸壁和干燥的大便分開來，大便為什么會干掉？就是腸胃的津液沒了才會干掉，腸胃的津液沒了造成大便也干了，這互相有關連的，所以用厚樸把腸壁打開來，用枳實潤澤腸子；如果處方只有大黃、芒硝，沒有厚樸、枳實，會把大便硬打下來，很痛的，有加厚樸、枳實兩味的大便會很順的下來，沒有感覺的。

張仲景在用大黃的時候，只有兩個地方用酒洗，調胃承氣湯和大承氣湯的大黃用酒洗，小承氣湯的大黃沒有用酒洗，直接入藥，因為調胃承氣湯和大承氣湯都有芒硝，芒硝又咸又寒，怕芒硝傷到胃，所以大黃用酒洗蒸過，來對付芒硝，大承氣湯的煮法，右四味，以水一斗，煮取二物，就是先煮厚樸、枳實，藥先煮的就是取它的味重力緩，劑量用法像胖子的體格，大黃四錢，厚樸五錢，枳實五錢，芒硝二錢，一劑就去掉了，十碗煮成五碗，先煮厚樸、枳實，去滓再加大黃，再五碗煮成二碗，納芒硝，更上火微煮一二沸，撒芒硝上去，微火稍微滾一下就好，所以芒硝幾乎是生用，生用的藥性非常的急速，藥進到肚子里面去的時候，跑最前面的就是芒硝，芒硝把大便打散掉，然后大黃去推它，一扯開來的時候，腸子會痛，厚樸、枳實就上來了，如果同時煮的時候，藥性就沒有了，芒硝煮爛了變成鹽巴，性就沒有那么強，平常吃的粉劑，只是中承氣，大黃如果用酒泡過再入藥，拉出來很舒服的，大黃如果沒有用酒洗，拉完還會出很多水，腸胃的津液會傷到。

得下，余勿服，下了就不要再吃了，不要可惜它。

【類聚方廣義】本方條曰：凡痼毒滯癥，其人腹中堅實，或鞭滿而大便難，胸腹動悸，或喜怒無常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身體不仁，或戰曳癱瘓，筋攣貲痛，或言語蹇嬙，緘默如偶人，飲啖倍常，或數十日不食不饑，變態百出，不可名狀，例如梅毒，外面的中醫用「土茯苓湯』，病人的癥狀，每天下午燥熱難忍，大便五六天不通，要靠甘油錠去通，嘴巴很臭，味道很濃，舌苔黑的，外病是梅毒，結果是大承氣湯醫好的，大便通之后，胃口大開，免疫系統恢復，病毒都被趕出去。

【傷寒蘊要】曰：大抵下藥，必切脈沉實、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按臍腹，硬者或叫痛不可按者，則下之無疑也。沉代表病在里，疾代表里熱結實到了，如果手按著而感覺很舒服，就是虛，不可以攻。

【小青囊】曰：「大承氣湯」治舌四邊微紅，中央見灰黑色，此由失下所致，可用本方退之。又治舌現黃色而黑點亂生者，其證必渴而譫語。失下就是應該下而不攻，譫語就是胡言亂語了，有的女人發譫語，結果是小柴胡湯，因為她剛好熱入血室，所以要注意辨癥。

舌黃就代表熱，舌黃且厚，病人是濕而且熱，如果舌干且深黃就是壯熱，如果是里黑且燥就是熱極了，最熱了，壯熱就已經進入陽明了，舌黑掉的時候，再不攻就死了，粉劑沒有湯劑厲害，吃了五六包粉劑沒用，不如熬湯劑，如果連湯劑都不下，就是大腸癌了，大腸癌可以用巴豆、附子、吳茱萸，巴豆用在腹中結到，屬寒結，用巴豆加附子和吳茱萸可以通結，如果光用巴豆，胃打穿了，小腸也打穿了，結到的還是結到。

平常最常用的是小承氣湯，大承氣湯是救急的時候在用，不大便的時候，舌苔黃的，問有沒有放屁？大小承氣湯最明顯的區分就是，有放屁就是小承氣湯，屁沒有了就是大承氣湯。但是服小承氣湯后，放屁連連的則屬大承氣湯證。

【醫學綱目】曰：順利散(即本方)，凡消谷而善饑，曰「中消」者，怎么吃都吃不飽，就是胃的蠕動太快了，中醫講的就是「中消」，治熱在胃而能食，熱在胃里面而能吃，小便赤黃，微利，稍微有點下利，至不欲食有效，多不可利。小承氣湯用在這，是因為腸胃的東西消化太快了，熱全部集中在小腸里面，所以下焦的熱都會出來，所以小便都會黃，「渴飲千杯不能止渴」，則屬上消癥，用白虎湯，中消糖尿病不是都開小承氣湯，必須要是大便便實才用小承氣湯，張仲景于中消未出方，中消癥狀也是用白虎湯加減，下消糖尿病就是「桂附八味丸」，下消糖尿病就是不能行房事了。