泄瀉

?泄瀉的病名較為紛雜，有按病因分類者，如濕瀉、寒瀉、暑瀉、食瀉、熱瀉等； 有按糞便性狀分類者，如飧瀉、鶩瀉、溏泄、濡瀉等； 亦有按臟腑分類者，如胃瀉、小腸瀉、大腸瀉、脾瀉、腎瀉等。一般以急性和慢性為綱分類，于臨床較為實用。泄瀉的外因，風寒、暑、濕、食、濕是基本病因，故有“無濕不成瀉”之說； 泄瀉的內因，關連脾、肝、腎，而以脾為關鍵。肝之疏泄太過，腎之溫煦不及，無不通過脾，“泄瀉之本，無不由于脾胃”。一般急性多實，治以祛邪為主，或燥濕，或分利，或溫散，或清化，或消導，或調氣； 慢性多虛實互見，寒熱錯雜，須謹審病機，細查寒熱虛實，注意相互聯系及轉化，或健脾，或溫腎，或升提，或固澀。

(一) 具體治法

1.燥濕運脾法 寒濕之邪侵犯腸胃，脾為濕困，運化失常，升降失司，清濁不分，水濕并走大腸，癥見大便清稀； 胃腸氣機阻滯則見腹痛；舌苔白膩，脈濡，為寒濕較重之象。治以燥濕運脾法。蒼術10g，厚樸6g，茯苓10g，陳皮10g，白術10g，肉桂3g，木香10g，藿香10g，苡仁15g，砂仁3g。胸悶加蔻仁3g； 惡寒發熱加蘇葉6g； 食滯加大腹皮10g，焦三仙各10g。

2.芳香化濕法 暑濕外侵，或素體脾虛，過食生冷，濕濁內生，以致腸胃不和，升清降濁失職，癥見身重頭痛，胸脘滿悶，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，口淡，苔白膩。治以芳香化濕法。藿香10g，佩蘭10g，半夏10g，蘇梗10g，荷葉6g，茯苓10g，陳皮10g，蒼術10g。食滯加神曲10g；頭痛加白芷6g，葛根10g，蘇葉6g；氣滯加大腹皮10g；小便短赤加通草5g，滑石15g；兼熱加黃連3g，黃芩10g。

3.清熱利濕法 濕熱傷及腸胃，以致傳化失常，濕熱下注，發生泄瀉。癥見腹痛即瀉，瀉下急如水注，肛門灼熱，糞色黃褐而臭，心煩口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數。治以清熱利濕法。葛根10g，黃連3g，黃芩10g，荷葉6g，白芍10g，陳皮10g，焦三仙各10g，塊滑石10g。小便不利加車前子10g(包)，通草10g； 濕重加蒼術10g； 熱重加銀花炭10g。

4.消食導滯法 飲食不節，食阻腸胃，傳化失常，癥見脘腹痞滿，腹痛腸鳴，噯腐酸臭，瀉下不消化食物。治以消食導滯，通因通用之法。連翹10g，萊菔子10g，神曲10g，炒山楂10g，酒軍3g，檳榔10g，大腹皮10g，胡黃連6g，茯苓10g，半夏10g。

5.健脾化濕法 若脾氣虛弱，運化無權，升降失常，則大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩食物，便次即多，并見倦怠無力，面色萎黃等化源不足之象。治以健脾化濕法。黨參10g，白術10g，山藥10g，扁豆15g，茯苓15g，陳皮10g，炮姜6g，肉桂3g，蓮子肉10g，砂仁3g。食滯加山楂10g，雞內金6g；氣滯加木香10g。

6.抑肝扶脾法 脾胃的升降與肝氣疏泄關系密切。若精神刺激、情緒緊張等因素，使肝氣郁結，橫逆犯脾，則脾失健運，氣機不調，腹痛即泄，瀉后痛止。泄瀉與精神因素有關是辨證要點。治以抑肝扶脾法。白術10g，白芍10g，陳皮10g，防風6g，山藥10g，扁豆15g，茯苓15g，蓮子肉10g，甘草3g。脾虛明顯加黨參10g；肝氣郁結明顯加木香10g，枳殼10g； 挾熱加黃芩10g。

7.疏理消導法 暴瀉屬實，久瀉屬虛，這是指一般而言。由于至虛之處，常是容邪之所，故久瀉容易出現虛中挾滯之證，或濕熱未凈，或氣機壅滯，或入絡留瘀，或濕濁不化，此時不宜補脾止瀉，以免“閉門留寇”。董老善用疏理消導一法，“陳莝去而腸胃清”。酒軍3g，檳榔10g，大腹皮10g，枳殼10g，木香10g，焦三仙各10g。濕滯明顯加白術10g，薏苡仁10g； 濕熱未凈加黃連3g；瘀滯加蒲黃10g，五靈脂10g；食滯加炒萊菔子10g，炒山楂10g。

8.溫清并用法 慢性泄瀉以虛寒多見，但又往往出現陽氣已虛，濕熱未凈，形成寒熱錯雜之象。癥見形寒肢冷，腹痛遇冷加劇，便下粘液或膿血，口苦，苔黃，脈沉細等。炮姜6g，肉桂5g，木香10g，山藥10g，扁豆15g，黃連3g，陳皮10g，白術10g，茯苓15g。熱重加白頭翁10g，銀花炭10g； 寒重加補骨脂10g；氣滯加檳榔10g；挾瘀加酒軍3g。

9.升清降濁法 久瀉而致脾胃升降功能失調，清濁相干。癥見大便稀薄，或如鴨糞，或見完谷不化，脘腹痞滿，納差，苔膩。泄瀉與脘痞同時并見是辨證要點。治以升清降濁法。柴胡10g，升麻3g，葛根10g，荷葉10g，白術10g，陳皮10g，木香10g。脾虛明顯加黨參10g，腹脹明顯加檳榔10g，食滯加大腹皮15g，兼熱加黃連10g，兼寒加炮姜5g。

10.燥濕相濟法 久瀉不止，水谷下流，脾陰虛虧。癥見瀉下不止，體瘦口干，舌紅少津，苔剝脫。治以燥濕相濟法，燥而不傷陰，滋陰而不礙脾。白術10g，薏米15g，山藥10g，扁豆15g，蓮子肉10g，陳皮10g，石斛10g，沙參15g，五味子6g，茯苓10g。

11.溫補脾腎法 脾虛泄瀉久則及腎，腎陽虛衰，脾失溫煦，脾腎陽氣不足，不能腐熟水谷。癥見五更陰氣極盛之時，即出現腸鳴腹瀉，瀉后痛減，腰酸畏寒，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象沉細。補骨脂10g，益智仁10g，烏藥6g，炒白術10g，肉桂5g，肉豆蔻10g，陳皮炭10g，木香10g，炮姜5g。腎陽虛明顯加附子15g；脾氣虛明顯加黃芪20g； 滑脫不禁加五味子15g，赤石脂10g，訶子肉6g。

(二) 治療用藥特點

1.溫清并用 溫清并用是治療慢性泄瀉的突出特點。濕為陰邪，易傷陽氣。慢性泄瀉患者，幾無例外地具有脾腎陽氣不足，溫煦運化無力的病機。但慢性泄瀉的病機是比較復雜的，往往出現陽氣已傷，濕熱未凈，腎關不固，洞泄不止，而又升降失調，積滯化熱，或素體陽虛，復感濕熱之邪等寒熱錯雜的局面。對此采用溫清并用之法，每以肉桂、炮姜與黃連、酒軍合用，以肉桂、炮姜鼓動陽氣，黃連與酒軍清化濕熱，祛瘀生新，用藥獨具特色。

2.注意清理 六腑傳化物而不藏，以通為用。董建華教授認為，慢性泄瀉雖然多有虛寒的表現，但正虛邪戀的病情是經常出現的，因此不主張早用、純用收澀之劑，而注意清理。即使運用補法，也補中兼瀉，使之補而不膩，澀而不滯。理氣常用大腹皮、檳榔、木香、厚樸； 消食常用神曲、山楂、麥芽； 燥濕常用蒼術、白術、茯苓、薏米； 化瘀常用五靈脂、蒲黃、酒軍； 清利濕熱常用黃連、黃芩、酒軍、車前子。

(三) 病案舉例病案王某，男，36歲。腹瀉反復發作5年，近兩月加重，大便每日3～4次，為粘液便，偶有膿血，大便不暢，有下墜感，臍周冷痛，胃脘痞滿，噯氣則舒，納差，少氣懶言，舌淡，苔薄黃，脈沉細弱。此為中氣不足，升降失常，寒熱錯雜，本虛標實之證。過用補氣，慮其太升； 純用清理，恐其氣陷。擬升清降濁，溫清并用，標本兼顧之法。黃芪15g，黨參10g，柴胡5g，升麻3g，煨姜5g，白術10g，枳殼10g，當歸10g，酒軍3g，大腹皮10g，陳皮10g。上方服6劑，下墜感減輕，腹脹消失，大便仍稀。原方去酒軍，加木香10g，調治月余，大便成形，腹瀉已愈。