兒童跛行該如何診斷？你知道嗎？（下）

接上篇 兒童跛行該如何診斷？你知道嗎？

四，從步態來評估可能的病因

兒童跛行有各種各樣的姿態，詳細了解姿態特征，可以提供可能病因的線索。

SCFE 與正常兒童對比，呈現 Trendelenburg 步態。參考 4

五，除步態外，其他線索對病因的提示

詳細的病史、查體可以提供很多兒童跛行診斷的線索。比如：

全面查體是很有必要的

六，不可忽視的跛行病因

很多導致兒童跛行的疾病在兒童骨科等?？瓶丛\。但是，初診時卻可能求助于兒童風濕科醫生。因此，我們應清晰了解其他專科的疾病。筆者簡單介紹一些風濕科醫生易忽視的疾病。

1，脛骨內側應力綜合征

脛骨內側應力綜合征（medial tibial stress syndrome, MTSS）是一種常見的跑步者的脛痛病因。疼痛發生脛骨，如還沒帶來骨折，疼痛往往是彌漫性的。它主要是過度的大運動量跑步，或者突然增加運動量等所致。發病之初，MTSS 在運動時疼痛，并隨著運動量增加而疼痛加重。在疾病中后期才會有休息時疼痛。

2，慢性勞力性骨筋膜室綜合征

慢性勞力性骨筋膜室綜合征 (chronic exertional compartment syndrome, CECS) 跟 MTSS 相似。CECS 主要是特定肌肉疼痛，尤其是小腿肌肉。這種疼痛可能會被描述為鈍痛、擠壓痛、絞痛或有緊束感。疼痛一般在跑步開始的幾分鐘內出現。跑步者一般可以確定引起癥狀所需的時間或跑步路程。疼痛可以在休息后完全緩解，但并非在停止運動后馬上緩解。

3，股骨上端骨骺滑脫

股骨頭骨骺滑脫 (slipped capital femoral epiphysis, SCFE) 也叫股骨上端骨骺滑脫 (slipped upper femoral epiphysis, SUFE)。

肥胖是特發性 SCFE 的顯著危險因素；而內分泌異常 (尤其是甲減、生長激素缺乏癥)、多種遺傳病 (如唐氏綜合征和 Rubenstein-Taybi 綜合征) 也是非典型 SCFE 的高危因素。

SCFE 主要表現為疼痛和步態改變。慢性 SCFE 是最常見的類型。病患訴：髖部、腹股溝、大腿或膝部有非放射性鈍痛，并且之前無創傷史。疼痛可能為慢性或間歇性，體力活動時加重，休息時減輕 (但可能需要 1 個小時后才能實現)

還要小心，約 15% 的患者僅有大腿或膝部疼痛----他們是最容易漏診的病人。

輕癥的單側 SCFE 表現為防痛步態，相對重癥會表現為 Trendelenburg 步態；雙側 SCFE 則常為蹣跚步態。

髖部 X 線攝影是常用的輔助手段。但很多病人會因錯誤解讀 X 光片、或 X 光片的確未能提示而誤診。

對該病經驗豐富的兒童骨科專家等是最可靠的診斷者。風濕科同仁必要時可轉診給他們。

4，髖關節發育不良

髖關節發育不良 (developmental dysplasia of the hip, DDH) 是一個常見疾病。目前在新生兒期就應該針對 DDH 做篩查。所以，詢問新生兒期的 DDH 的篩查狀況可協助診斷。

5，跗骨融合

人群里約 1% 罹患跗骨融合。它是指中/后足 2 塊或以上骨頭間存在異常連接 (纖維、軟骨或骨質)。

大多數病人并無癥狀，也不需要治療。但少數病人存在廣泛性中足或后足疼痛，并隨活動而加重，尤其是在不平坦的地面上?；颊哌€可能出現復發性踝關節扭傷。

6，Legg-Calvé-Perthes 病

Legg-Calvé-Perthes 病可簡稱為 LCP 病。它是一種特發性髖關節骨壞死 (缺血性壞死) 綜合征。3-12 歲兒童是常見發病年齡段，而發病峰值年齡為 5-7 歲。

LCP 表現為：隱匿性發病的髖痛伴跛行，及活動相關疼痛。另外，有些孩子可能表現為慢性膝前區疼痛。在找不到膝關節本身原因時，要想到 LCP 所致可能。

7，剝脫性骨軟骨炎

剝脫性骨軟骨炎（Osteochondritis dissecans ，OCD) 典型的表現是膝、肘或踝關節疼痛。其可能在某次損傷后發生，也可在高強度活動的患者中于數月間逐漸起病?；顒訒又靥弁?。

OCD 病程后期，關節可能會出現骨擦音、卡鎖或交鎖，特別是關節中存在游離體時OCD 跟相對高強度的運動有關。男孩的發病率是女孩的 2-3 倍。膝關節最常受累，其次是肘關節和踝關節。

X 光線檢查可以輔助診斷。

8，脛骨結節骨軟骨炎

脛骨結節骨軟骨炎也叫 Osgood-Schlatter 病。它的特征為脛骨結節處 (髕腱止點) 疼痛和腫脹。

它常見于最近經歷過快速生長突增的 13-14 歲男孩或骨骼狀況相當的 11-12 歲女孩。

主訴是膝前疼痛逐漸加重，其可從較輕微的鈍痛，進展為造成跛行和/或影響活動的劇烈疼痛。疼痛會因直接創傷、跪、跑、跳、蹲、爬樓梯或走上坡路而加重，并在休息后緩解。受累情況通常不對稱，但 25%-50% 的病例有雙膝受累。

醫生查體時，可以看到明顯的脛骨結節部位壓痛、軟組織或骨性突起?？棺枭煜?、收縮股四頭肌、下蹲并完全屈曲膝關節都可再次引發疼痛。直腿抬高通常不引起疼痛。髕腱疼痛重于骨性突起的疼痛提示髕肌腱病 (跳躍者膝)。

通常不需要 X 光檢查，除非懷疑存在其他疾病。

參考資料：

1，《Textbook of Pediatric Rheumatology》（第 8 版）

2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第  11  版）,

3，《Rheumatology》（第  7  版）

4，Uptodate  臨床顧問